個(gè)體化作業(yè)療法對老年腦卒中后認(rèn)知障礙的影響②

何雯，林樺，唐憶云，劉海艷，金培勇，王帆，李瑋

個(gè)體化作業(yè)療法對老年腦卒中后認(rèn)知障礙的影響②

何雯，林樺，唐憶云，劉海艷，金培勇，王帆，李瑋

目的 探討個(gè)體化作業(yè)療法對老年腦卒中認(rèn)知障礙患者的康復(fù)療效。方法60例老年腦卒中認(rèn)知障礙患者分為治療組(n=30)和對照組(n=30)，兩組患者入院后均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上給予個(gè)體化作業(yè)治療。治療前后采用簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)及改良Barthel指數(shù)(MBI)進(jìn)行評定。結(jié)果治療后治療組MMSE評分顯著高于治療前(P＜0.001)，對照組治療前后MMSE評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組MBI評分均高于治療前(P＜0.05)，治療組與對照組相比有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。結(jié)論個(gè)體化作業(yè)療法可明顯改善老年腦卒中后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，提高日常生活活動能力。

腦卒中；認(rèn)知；作業(yè)療法；日常生活活動能力

[本文著錄格式]何雯，林樺，唐憶云，等.個(gè)體化作業(yè)療法對老年腦卒中后認(rèn)知障礙的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012, 18(9):843-845.

腦卒中患者康復(fù)的目標(biāo)之一是恢復(fù)日常生活活動能力[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響患者康復(fù)訓(xùn)練效果以及日常生活活動能力的改善[3-5]。目前針對老年腦卒中后認(rèn)知障礙開展作業(yè)療法的報(bào)道不多[6-7]。本研究探討有針對性的作業(yè)療法對老年腦卒中認(rèn)知障礙患者的康復(fù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年～2011年在本科接受康復(fù)治療的老年腦卒中患者，診斷符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。患者入院后采用簡易精神狀態(tài)檢查(M ini-mental State Exam ination,MMSE)評定，入組患者60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病；②病程2個(gè)月內(nèi)；③年齡50～80歲；④小學(xué)及以上文化水平；⑤病情穩(wěn)定，意識清楚，能配合檢查及治療，無重要臟器功能損害；⑥MMSE評分：小學(xué)文化程度＜20分，中學(xué)以上＜24分。分為對照組(n=30)和治療組(n=30)。兩組患者在年齡、性別、病變性質(zhì)、文化程度方面均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，每天2 h，每周5 d，持續(xù)2個(gè)月。治療組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化作業(yè)治療，每天1 h，每周5 d，持續(xù)2個(gè)月。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練[9-10]包括良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練及其他物理因子療法。

1.2.2個(gè)體化作業(yè)治療 前期進(jìn)行一對一溝通，了解患者的教育背景、工作經(jīng)歷、興趣愛好、家庭環(huán)境、社區(qū)環(huán)境等。由作業(yè)治療師進(jìn)行作業(yè)設(shè)計(jì)，同時(shí)要求患者家屬重視并參與康復(fù)治療，以便家屬能夠協(xié)助進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

表1 患者一般資料比較(n)

1.2.2 .1上肢控制能力訓(xùn)練 ①肩關(guān)節(jié)：包括各個(gè)獨(dú)立運(yùn)動的組合運(yùn)動；②肘關(guān)節(jié)：鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動肘屈伸運(yùn)動，如利用毛巾(毛巾墊在磨具下面)和砂板磨誘發(fā)患者的運(yùn)動控制；③腕關(guān)節(jié)：加強(qiáng)腕的背伸，應(yīng)在保持肘關(guān)節(jié)伸展時(shí)進(jìn)行腕的訓(xùn)練。

1.2.2 .2精細(xì)動作訓(xùn)練 著重訓(xùn)練眼手協(xié)調(diào)。如手指有自主運(yùn)動，可采用插木釘板、跳棋等進(jìn)行抓、捏練習(xí)；也可選用粘貼作業(yè)等。初始可用健手幫助患手，鼓勵(lì)患者雙手操作。

1.2.2 .3認(rèn)知訓(xùn)練 ①視空間與執(zhí)行功能：拼圖、臨摹各種平面與立體圖形、按圖片拼積木等；物品分類訓(xùn)練；假設(shè)問題的處理等；可讓患者在治療師或家屬陪同下到商店購物，學(xué)習(xí)認(rèn)識標(biāo)志、到達(dá)目的地、挑選物品、付費(fèi)與結(jié)算等；②注意力與計(jì)算力訓(xùn)練：劃銷作業(yè)、數(shù)學(xué)游戲、視覺跟蹤、電腦游戲等；③記憶力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者利用聯(lián)想法、編故事法、方位法、分段法等記憶技巧提高記憶效果；指導(dǎo)患者使用適合自己的輔助設(shè)備，如記事本、卡片等輔助日常事務(wù)的完成；④語言訓(xùn)練：短文復(fù)述、講故事、讀報(bào)紙或聽歌曲學(xué)唱歌，訓(xùn)練語言的流暢性及表達(dá)的明確性；⑤時(shí)間和地點(diǎn)定向力訓(xùn)練：要反復(fù)訓(xùn)練與強(qiáng)化，并強(qiáng)調(diào)在實(shí)際生活中應(yīng)用。時(shí)間定向：告知具體作息時(shí)間，為患者提供日歷等工具幫助患者逐步建立時(shí)間感；要求家屬監(jiān)督患者按時(shí)作息；地點(diǎn)定向：要求治療師及家屬參與訓(xùn)練，在患者更換地點(diǎn)時(shí)，使患者明確所處位置，認(rèn)識各地點(diǎn)的特征。

1.3 評定方法 患者治療前后采用中文版MMSE和改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)，由同一治療師進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 MMSE 治療前兩組MMSE評分無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，治療組MMSE評分顯著提高(P＜0.001)。對照組治療前后MMSE評分無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

2.2 MBI 治療前兩組MBI評分有顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組MBI評分均提高(P＜0.05)；治療組MBI評分顯著高于對照組(P＜0.001)。見表3。

表2 治療前后MMSE評定結(jié)果比較

表3 治療前后M BI評定結(jié)果比較

3 討論

人的大腦在結(jié)構(gòu)和功能上有自我修復(fù)以適應(yīng)改變的能力，而功能的代償取決于學(xué)習(xí)和訓(xùn)練[1]。目前常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要是針對腦卒中后運(yùn)動功能障礙，但老年腦卒中患者大多數(shù)伴有認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的主觀能動性、學(xué)習(xí)效率和運(yùn)動功能。多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，運(yùn)動功能的恢復(fù)發(fā)生在發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)，這以后手還沒有出現(xiàn)運(yùn)動的患者，康復(fù)療效比較差；腦卒中患者應(yīng)在早期常規(guī)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上重視作業(yè)治療，盡早提高患者日常生活活動能力[6]。因此，本組病例選擇限定于發(fā)病后2個(gè)月內(nèi)，以盡早進(jìn)行個(gè)體化作業(yè)治療。

既往有關(guān)研究顯示，聯(lián)合作業(yè)療法可以明顯改善患者的上肢功能，提高日常生活活動能力[7]；偏癱患者上肢功能與日常生活活動能力之間存在相關(guān)性(r= 0.530～0.693)[11]；肩胛控制訓(xùn)練對提高上肢功能、緩解肩痛、提高日常生活活動能力有積極意義[12]。

我們設(shè)計(jì)的個(gè)體化作業(yè)治療注重提高上肢功能，特別是精細(xì)動作。結(jié)果顯示，聯(lián)合個(gè)體化作業(yè)治療有利于患者日常生活活動能力的進(jìn)一步提高。

腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)患者主動參與和認(rèn)知的重要性[13-14]。認(rèn)知功能中的注意力、記憶力、執(zhí)行能力、語言能力、空間時(shí)間定向能力等無不與日常生活息息相關(guān)；良好的認(rèn)知功能是順利進(jìn)行日常生活活動的重要條件。認(rèn)知功能障礙在導(dǎo)致日常生活活動能力下降的同時(shí)，也會導(dǎo)致運(yùn)動學(xué)習(xí)能力減退，進(jìn)而影響運(yùn)動功能訓(xùn)練進(jìn)程。

另一方面，多數(shù)患者及家屬未能意識到認(rèn)知障礙對患者康復(fù)的影響，僅希望盡快恢復(fù)患者的肢體運(yùn)動功能。在運(yùn)動功能訓(xùn)練時(shí)，患者由于注意力不集中、記憶減退、理解力差等原因，常忽略治療師的指導(dǎo)，不能充分理解訓(xùn)練內(nèi)容，導(dǎo)致患者治療配合欠佳。正常的運(yùn)動模式常需要長時(shí)間反復(fù)訓(xùn)練才能掌握和鞏固，伴有認(rèn)知功能障礙的患者功能恢復(fù)緩慢得多。因此，我們在作業(yè)治療設(shè)計(jì)時(shí)一方面重視對家屬的宣教和指導(dǎo)，另一方面對患者進(jìn)行有針對性的認(rèn)知訓(xùn)練，使治療組MMSE評分顯著提高。這可以解釋治療組日常生活活動能力提高程度優(yōu)于對照組。

在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中，我們要盡早開展有針對性的個(gè)體化作業(yè)療法，盡可能的改善患者功能障礙，提高日常生活動能力，促進(jìn)患者的全面康復(fù)。

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Effects of Individual Occupational Therapy on Cognitive Im pairm ent of Elderly w ith Stroke

HEWen,LIN Hua,TANG Yi-yun,etal. DepartmentofRehabilitation Medicine,Jing'an Geriatric Hospital,Shanghai200040,China

Ob jectiveTo observe the effects of individual occupational therapy on cognitive im pairment of elderly w ith stroke.M ethods 60 elderly stroke patientsw ith cognitive impairmentwere divided into treatmentgroup(n=30)and controlgroup(n=30).A ll the patients accepted routine rehabilitation,and the treatment group accepted individual occupational therapy in addition.They were evaluated w ith M ini-mental State Exam ination(MMSE)and modified Barthel index(MBI)before and after treatment.Resu ltsThe score of MMSE increased significantly in the treatmentgroup after treatment(P＜0.001),butwas not different significantly in the control group(P＞0.05).The score of MBI increased significantly in both groups after treatment(P＜0.05),and increased more in the treatmentgroup than in the control group(P＜0.001).Conclusion Individual occupational therapy can improve the cognitive function and the activities of daily living for the elderly stroke patientsw ith cognitive impairment.

stroke;cognition;occupational therapy;activitiesof daily living

R743.3

A

1006-9771(2012)09-0843-03

2011-12-27

2012-07-12)

書訊

上海靜安老年醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海市200040。作者簡介：何雯(1983-)，女，江蘇江陰市人，碩士研究生，康復(fù)治療師，主要研究方向：腦卒中康復(fù)。通訊作者：林樺。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.09.015

由首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教授孟申主編的《肺康復(fù)》一書已于2007年7月由人民衛(wèi)生出版社出版，該書面向呼吸內(nèi)科醫(yī)師、全科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和治療師，詳細(xì)介紹了肺康復(fù)的臨床問題和涉及肺康復(fù)評價(jià)方法、心理治療、營養(yǎng)治療等內(nèi)容。全書約30萬字，定價(jià)45元，郵費(fèi)6元。本刊編輯部有售。