爬行訓(xùn)練結(jié)合雙側(cè)電刺激對(duì)腦卒中偏癱上肢功能的影響②

龍耀斌，郭利平

爬行訓(xùn)練結(jié)合雙側(cè)電刺激對(duì)腦卒中偏癱上肢功能的影響②

龍耀斌1，郭利平2

目的 探討爬行訓(xùn)練結(jié)合雙側(cè)電刺激對(duì)腦卒中偏癱上肢功能的影響。方法60例腦卒中患者分為治療組和對(duì)照組，均接受基礎(chǔ)藥物治療、常規(guī)康復(fù)，對(duì)照組加用單側(cè)電刺激，治療組加爬行訓(xùn)練和雙側(cè)電刺激，共2個(gè)月。治療前后分別采用改良Ashworth量表(MAS)、Fugl-Meyer評(píng)定(FMA)及改良Barthel指數(shù)(MBI)進(jìn)行測(cè)評(píng)。結(jié)果治療后，兩組上肢MAS評(píng)分、FMA評(píng)分及改良MBI評(píng)分均較治療前改善(P＜0.05)，治療組較對(duì)照組改善更優(yōu)(P＜0.05)。結(jié)論爬行訓(xùn)練結(jié)合雙側(cè)電刺激能比傳統(tǒng)的患側(cè)刺激更好地改善腦卒中偏癱上肢功能，提高日常生活活動(dòng)能力。

腦卒中；偏癱；爬行訓(xùn)練；雙側(cè)電刺激；上肢功能

[本文著錄格式]龍耀斌，郭利平.爬行訓(xùn)練結(jié)合雙側(cè)電刺激對(duì)腦卒中偏癱上肢功能的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18 (9):805-807.

腦卒中是中老年人的常見病、多發(fā)病，上肢功能障礙是腦卒中后偏癱患者最常見的障礙之一，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)。傳統(tǒng)的康復(fù)主要針對(duì)患側(cè)，本試驗(yàn)研究爬行訓(xùn)練和雙側(cè)電刺激對(duì)腦卒中偏癱上肢功能的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月～2012年2月本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的60例符合標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦血管病防治指南》腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；②年齡30～70歲，病程3個(gè)月以內(nèi)，生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清醒，能聽懂指導(dǎo)語，無認(rèn)知障礙；③患肢在輔助下能完成手膝位支撐，無嚴(yán)重患側(cè)上肢疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍限制；④同意參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作；②并發(fā)心肌梗死、心絞痛發(fā)作，嚴(yán)重肺、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病及骨關(guān)節(jié)病等其他限制活動(dòng)的并發(fā)癥；③改良Ashworth量表評(píng)分≥Ⅲ級(jí)。

將患者分為治療組(n=30)與對(duì)照組(n=30)。治療組男性17例，女性13例；年齡35～70歲，平均(60.11±15.35)歲；右側(cè)偏癱15例，左側(cè)偏癱15例；病程31～60 d，平均(40.32±12.13)d。對(duì)照組男性16例，女性14例；年齡33～70歲，平均(61.09±14.73)歲；右側(cè)偏癱17例，左側(cè)偏癱13例；病程35～61 d，平均(39.55±10.44)d。兩組在年齡、性別、病變性質(zhì)等方面無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組患者均接受基礎(chǔ)藥物治療、常規(guī)康復(fù)治療和神經(jīng)肌肉電刺激(對(duì)照組為單側(cè)，治療組為雙側(cè))；治療組另加爬行訓(xùn)練。共2個(gè)月。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療 根據(jù)患者不同情況綜合用神經(jīng)發(fā)育技術(shù)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)誘發(fā)隨意運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)化肢體運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、軀干控制訓(xùn)練、重心調(diào)整訓(xùn)練。神經(jīng)發(fā)育技術(shù)訓(xùn)練內(nèi)容包括：各種體位時(shí)肩、臂、手的抗痙攣體位；利用視、聽、觸、痛、溫等多種感覺輸入以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：Bobath支撐，使病肢負(fù)重，擠壓關(guān)節(jié)，輕叩拍打肌腱或肌腹，利用聯(lián)合反射、牽張反射等引出上肢各部位的隨意運(yùn)動(dòng)，并予以強(qiáng)化。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)：借助體位、作業(yè)療法、器具、日常生活用品，由易到難，指導(dǎo)幫助患者完成日常生活中的某一動(dòng)作并進(jìn)行強(qiáng)化，并根據(jù)上肢的功能編制相應(yīng)的醫(yī)療體操進(jìn)行練習(xí)等。

1.2.2 神經(jīng)肌肉電刺激 采用KD-2A經(jīng)皮神經(jīng)電刺激電療儀(北京康復(fù)醫(yī)療儀器廠)進(jìn)行肌肉電刺激。患者坐位或仰臥位，電極分別置于上肢肩部岡上肌、三角肌，上臂伸肌肌群和前臂背側(cè)肌群，以及支配這些肌群的神經(jīng)干淺出點(diǎn)。刺激參數(shù)：波形為雙向不對(duì)稱方波，間歇2～5 s，刺激5～20 s，頻率2～160 Hz，刺激強(qiáng)度0～100m A可調(diào)，以患者能耐受并引起肌肉收縮的最大強(qiáng)度，脈寬0.2 ms，刺激方式為自動(dòng)。每次30 m in，每周5次。

1.2.3 爬行訓(xùn)練[2]訓(xùn)練前根據(jù)患者手形，利用熱塑板材制成利于爬行的腕手矯形器(w rist-hand orthosis)(廣西壯族自治區(qū)假肢康復(fù)中心)，腕手矯形器遠(yuǎn)端應(yīng)包容5指，并讓各掌指、指間關(guān)節(jié)呈伸展?fàn)顟B(tài)，腕關(guān)節(jié)于背伸75o～85o，尺偏10o，5指分開成鵝掌狀。腕手矯形器近端位于前臂中段，不影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。腕手矯形器的內(nèi)側(cè)面和邊緣要平整、圓滑。

訓(xùn)練內(nèi)容：①適應(yīng)性訓(xùn)練：在地面鋪上軟墊或席子，讓患者配戴腕手矯形器，手膝位支撐；治療師位于患側(cè)，一手引導(dǎo)患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)的控制(可以用夾板輔助固定保持伸直)，另一手置于骨盆，幫助患者重心向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移，過程囑患者注意保持抬頭；②練習(xí)爬行：幫助患側(cè)上肢移動(dòng)，開始時(shí)可向健側(cè)轉(zhuǎn)圈爬，逐漸練習(xí)向前、向后、向患側(cè)轉(zhuǎn)圈爬，注意保持軀干平衡，做好患肩、肘的控制；如無須輔助，可直接將健手疊加在患側(cè)手上幫助爬行。中間可適當(dāng)休息。

每次爬行前行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，包括聳肩、肩關(guān)節(jié)外展和前屈，以及肩胛帶的前伸；運(yùn)動(dòng)時(shí)根據(jù)情況治療師給予輔助，避免損傷。爬行時(shí)間每次30～60 m in，逐步增加，每周5次。

教會(huì)患者家屬訓(xùn)練方法，使其在非治療時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。上肢痙攣明顯的患者，腕手矯形器應(yīng)全天配戴，只有在OT訓(xùn)練、檢查皮膚或清洗時(shí)才取下。

1.3 評(píng)定方法 采用改良 Ashworth量表(MAS)、Fugl-M eyer評(píng)定(FMA)及改良Barthel指數(shù)(MBI)[3]于治療前后由專人進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

治療前兩組上肢MAS、FMA和MBI評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)。治療2個(gè)月后，兩組MAS、FMA、MBI評(píng)分均有改善，治療組較對(duì)照組改善更多(P＜0.05)。見表1～表3。

表1 兩組治療前后MAS評(píng)分比較

表2 兩組治療前后FMA評(píng)分比較

表3 兩組治療前后M BI評(píng)分比較

3 討論

人們?nèi)粘Ｉ钪薪^大多數(shù)活動(dòng)由雙手協(xié)調(diào)完成，鏡向?qū)ΨQ運(yùn)動(dòng)是最典型的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式[4]。腦卒中患者下肢康復(fù)效果比上肢明顯，下肢早期強(qiáng)化站立負(fù)重支撐，進(jìn)行減重步行訓(xùn)練的效果被認(rèn)可[5]。這一訓(xùn)練可能是通過強(qiáng)化雙下肢的鏡向運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

傳統(tǒng)的訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)對(duì)偏癱上肢各關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)，多在仰臥位下進(jìn)行肩、肘、手的分解動(dòng)作訓(xùn)練，表現(xiàn)為封閉式運(yùn)動(dòng)，偏癱上肢功能恢復(fù)緩慢且實(shí)用性不足。M udie等研究顯示，當(dāng)腦卒中患者患手能隨著健手的活動(dòng)出現(xiàn)鏡向運(yùn)動(dòng)時(shí)，其運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)明顯優(yōu)于不出現(xiàn)鏡向運(yùn)動(dòng)的患者[5]。

爬行訓(xùn)練在腦癱患兒康復(fù)中效果明顯，能促進(jìn)幼兒運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的發(fā)育。爬行同時(shí)使用雙側(cè)上肢和手，利用鏡向運(yùn)動(dòng)促進(jìn)患側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)控制；爬行訓(xùn)練中肩反復(fù)前屈，肘關(guān)節(jié)保持伸直，牽拉屈曲肌群，避免肌肉短縮，并有伸肌力量訓(xùn)練，引出類似于牽伸肌群的牽張反應(yīng)，減低痙攣，增加肩胛骨的活動(dòng)度；在爬行過程中進(jìn)行反復(fù)肩、肘關(guān)節(jié)擠壓，強(qiáng)化了上肢本體感覺，抑制異常屈肌共同運(yùn)動(dòng)模式，引出并促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式的建立；強(qiáng)迫盡早進(jìn)行上肢、膝蓋的負(fù)重爬行運(yùn)動(dòng)，通過反復(fù)刺激提高上下肢協(xié)調(diào)使用和骨盆的控制力；爬行時(shí)頭頸抬起，胸腹離地，以四肢支撐體重，使軀干及四肢的肌肉得到鍛煉；爬行需多感官協(xié)調(diào)配合，通過視、聽、觸覺等促進(jìn)感覺統(tǒng)合。這些均有利于運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)和神經(jīng)通路的重組，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

神經(jīng)肌肉電刺激在國內(nèi)已逐漸推廣。電刺激中樞性癱瘓的肌肉能產(chǎn)生收縮，并使皮膚感覺、本體感覺和運(yùn)動(dòng)覺的沖動(dòng)傳入中樞，增加腦局部血流量，有利于鄰近完好的神經(jīng)元功能重建，中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分代償、軸突長芽等，從而促進(jìn)大腦功能重組[6-7]。

兩側(cè)大腦半球之間存在著密切聯(lián)系，一側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)的神經(jīng)纖維會(huì)投射至對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)后區(qū)，或投射至對(duì)側(cè)感覺區(qū)，這種聯(lián)系能產(chǎn)生易化效應(yīng)[8]。通過電刺激雙側(cè)上肢，有助于解除大腦半球之間的相互抑制，使原先被受損半球控制的活動(dòng)恢復(fù)活化，未受損大腦半球發(fā)出的皮質(zhì)脊髓束等通路恢復(fù)，末受累的半球通過不交叉的皮質(zhì)脊髓束促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)[9]。

越來越多的臨床證據(jù)表明，神經(jīng)肌肉電刺激與雙側(cè)訓(xùn)練相結(jié)合，對(duì)腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果更加明顯[10-12]。本研究也顯示，在腦卒中常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用爬行訓(xùn)練和雙側(cè)電刺激能明顯改善腦卒中偏癱上肢功能，提高日常生活活動(dòng)能力，優(yōu)于傳統(tǒng)的患側(cè)上肢刺激。

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Effect of Craw ling Exercise and Bilateral Electrical Stim u lation on Upper Lim bs M otor after Stroke

LONG Yao-bin,GUO Li-ping. DepartmentofRehabilitation,the FirstAffiliated Hospitalof GuangxiMedical University,Nanning 530007,Guangxi,China

Ob jectiveTo observe the effectof craw ling exercise and bilateral electrical stimulation on the upper limbmotor after stroke.M ethods60 stroke patients were divided into experimental group(n=30)and control group(n=30).Both groups received routine therapy. The control group received unilateralelectrical stimulation on the upper limbs,and the experimental group received electrical stimulation on bilateral upper limbs and craw ling exercise.A ll the patientswere assessed w ith themodified Ashworth scale(MAS),the Fugl-M eyer assessment(FMA)and themodified Barthel index(MBI)before and after treatment.Resu ltsA fter 8 weeksof treatment,the scoresof MAS,FMA and MBI improved in both groups(P＜0.05),and improved more in the experimental group than in the control group(P＜0.05).Conclusion The craw ling exercise and bilateral electrical stimulation can improve themotor of upper limbsand activities of daily livingmore effectively than the unilateralelectrical stimulation after stroke.

stroke;hem iplegia;craw ling exercise;bilateralelectricalstimulation;upper limbmotor

R743.3

A

1006-9771(2012)09-0805-03

2012-04-07

2012-05-08)

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西南寧市530007；2.廣西財(cái)經(jīng)學(xué)院醫(yī)務(wù)所，廣西南寧市530003。作者簡介：龍耀斌(1974-)，男，廣西南寧市人，碩士，副教授，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：郭利平。

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.09.003