對醫療保險重復參保問題的探討

張靜

摘要：目前我國已建立了城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療保險等覆蓋全民的基本醫療保險體系，從而實現了居民“病有所醫”。但由于我國的基本醫保制度分設、管理分割、資源分散，使得醫保管理體制當中居民重復參保問題日益突出，對我們當前的基本醫療保險制度的健全和發展提出了巨大的挑戰。本文通過分析問題發生的原因，探索解決居民重復參保問題的措施。

關鍵詞：重復參保；城鄉醫保統籌；地區統籌

中圖分類號：F840.684文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）03-0-01

自1998年國務院在全國范圍內進行城鎮職工醫療保險制度改革醫療開始，十幾年以來，我國不斷加快推進基本醫療保障制度建設，深化醫藥衛生體制改革，逐步提高基本醫療保障水平，將全體城鄉居民納入基本醫療保障制度。目前我國已建立起覆蓋城鎮職工、城鎮非職工居民和農民的城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療制度等一系列醫療服務體系，形成了全民 “基本醫保”，實現了居民“病有所醫”。

然而近些年，隨著經濟社會的進一步發展，醫保制度也逐步暴露出一些體制上的漏洞和問題：重復參保便是其中之一。根據全國政協在全國范圍進行的調研，發現目前我國基本醫保的重復參保率一般在10%以上，個別省份在30%以上，而有些城市則超過了40%。這其中既有在城鎮職工醫療保險和新農合間重復參保的，也有在城鎮居民醫療保險和新農合間重復參保的，還有在城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險間重復參保的。由重復參保導致的消極后果，最直接的就是政府財政的重復補貼，有人曾進行過推算，按2012年財政每人補貼240元計算，重復參保率為10%的話，將至少有1億居民重復參保，重復參保的財政補貼資金保守估計就超過240億元，給財政資金造成了嚴重浪費；而對于參保居民來說，重復參保形成的重復繳納保費也給其構成了不合理的繳費負擔；同時重復報銷也造成醫保資金的浪費和醫療資源的不合理分配。

盡管我國有許多地方已出臺明文規定不能重復參保，但在實際政策執行過程中往往收效甚微。造成重復參保的最直觀上原因就在于各種醫保體系多頭管理——“職工醫保、居民醫保由人力資源和社會保障部門管理，新農合由衛生部門管理，由于管理方式和信息系統的不統一，部門之間信息不能共享，監管也就無法到位，造成居民可以同時在衛生部門信息系統和人社部門信息系統擁有參保和繳費信息；實際工作中各個醫療險種之間為達到上級部門規定的參保率，即使明知可能會造成重復參保，也不得不努力爭取參保資源。這當中農民工、鄉鎮企業職工、在城鎮就讀的農村學生，被征地農民等人群重復參保的問題最為突出。從更深層面看，這一“漏洞”也歸咎于目前醫保制度本身設計上的缺陷。一方面，在同一地區，針對不同身份的人群分別制定了不能融通的醫保體系——農村居民參加的是“新農合”、有職業的城鎮職工參加的是“職工醫保”、無業的城鎮居民參加的又是“居民醫保”；另一方面，在不同地區之間，如不同城市、不同省份之間，上述醫保體系，也無法做到相互融通。因此，即使不存在醫保體系多頭管理的問題，在當前的社會現實中，“重復參保”也是很難完全避免的，尤其對于那些流動性很大的群體如農民工、大學生來說，更是如此。比如一個農民，出來務工之前在家鄉參加“新農合”，務工之后在工作所在地參加“職工醫保”；再比如一個農村學生，在家鄉參加的是“新農合”，到了城鎮上學，又在學校所在地參加了“居民醫療”，這樣跨越城鄉或跨越不同地區的反復參保經歷，在醫保城鄉不統籌、地區之間不融通的背景下，又怎能做到不“重復參保”？

筆者認為，要想解決不同醫保險種“重復參保”的問題，就必須從以下三個方面著手：一是實行城鄉醫保統籌。目前實行的城鎮居民醫保、新農合由于制度分設、管理分離、資源分散，不僅提高了管理成本，降低了管理效率，也給城鄉居民帶來諸多不便。同時，這種體制也在一定程度上固化了城鄉二元結構，對實現公平正義、促進社會和諧造成了負面影響。因此就要打破同一地區新農合、職工醫保、居民醫保之間的封閉分割，做到不分城鄉身份的醫保統一，將城鎮居民醫療保險與“新農合”兩項制度合并，建立統一的城鄉居民醫療保險制度。二是實行醫保體系統一管理，將新農合制度管理職能由衛生部門管理移交由人力資源和社會保障部門管理，使各個醫療險種之間信息系統統一、信息資源能夠共享，解決同一地區居民重復參保的問題。同時鑒于城鎮居民醫保和新農合在繳費、補助途徑、住院核報待遇、門診等醫保待遇享受方面存在著差異，在兩者合并建立起城鄉居民醫療保險統一制度后，為保障制度執行有力，客觀上也要求對城鄉居民醫保工作實行一個部門管理；此外，統一管理也可以有效整合基本醫療保險經辦資源，避免經辦機構和信息系統重復建設，節約財政資金。三是實行醫保地區統籌、提高醫保的地區統籌級別。可分階段分區域推進，有條件的省、市先行試點，待經驗成熟后再逐步推廣，最終實現全國統籌。這樣一來，無論到哪里，一張醫保卡都可以全國通用，進行就地繳費、就地看病報銷，不僅“重復參保”問題會迎刃而解而且醫保的保障水平和程度，如保險的可及性、便利性、可靠性，也會得到極大的提升。

目前，我國一些地方已對城鄉統籌和醫保統一管理進行了積極探索。已有天津、重慶、寧夏和新疆建設兵團等4個省級區域，成都、杭州等35個地級城市和140多個縣開展了基本醫療保障城鄉統籌工作。天津、重慶、寧夏三市區、廣東省和新疆建設兵團已開始將新農合整體移交人力資源和社會保障部門統一管理。相比較而言，醫保地區統籌實現難度較大，目前我國大多數地區統籌級次為市級，各地由于經濟發展差異，醫保籌資水平、企業個人負擔比例并不相同，繳費基數也相差甚遠，如果實行省級統籌，患者會更多地向優質醫療資源集中的發達地區流動，增加當地醫療統籌基金的支付壓力，造成地區之間的不平衡，因此如何實現省級統籌乃至更高層次，仍是今后應研究解決的重點和難點。