透析治療對糖尿病腎衰竭頑固性高血壓的影響

劉 華，劉翠蘭，閆志云，郭立峰

（河北北方學院附屬第一醫院腎內科，河北張家口075000）

·臨床研究·

透析治療對糖尿病腎衰竭頑固性高血壓的影響

劉 華，劉翠蘭，閆志云，郭立峰

（河北北方學院附屬第一醫院腎內科，河北張家口075000）

腎功能衰竭；高血壓；血液透析；腹膜透析

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病（diabetes me11itus，DM）的常見并發癥，是引起慢性腎衰竭的重要病因，當進入尿毒癥期時，合并頑固性高血壓（resistant hypertension，RH）［1］也很常見。RH是指經過3種或3種以上降壓藥物連續聯合治療超過3個月，藥物劑量均達到或超過最大劑量，血壓仍不能得到很好控制的高血壓。RH加重患者的心理及經濟負擔，并與心腦血管并發癥直接相關。本研究觀察不同腎臟替代治療模式結合降壓藥物對RH的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇：2007年6月—2010年6月我院診斷為DN腎衰竭合并RH患者60例，均為新進入透析的患者，排除由嗜鉻細胞瘤等其他原因引起的繼發性高血壓。均符合ADA 1998年DM診斷標準確診為DN，國際腎臟病學會制定的尿毒癥標準和JNC2007年高血壓診斷標準確診為RH［2］。內生肌酐清除率均＜15mL/min，且在進入透析治療前均進行了降壓藥物治療，并效果欠佳。隨機將60例DN腎衰竭患者分為血液透析（hemodia1ysis，HD）組32例，其中男性14例，女性18例，進入透析時年齡31～69歲，平均（48.2±5.3）歲；持續性不臥床腹膜透析（continuousambu1atoryperitonea1dia1ysis，CAPD）組28例，其中男性13例，女性15例，進入透析時年齡38～73歲，平均（50.2±4.6）歲。2組在進入透析時性別、年齡、并發癥等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療

1.2.1 藥物治療：2組患者進入透析前，均已開始按照血壓情況選擇降壓藥物聯用，利尿劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和（或）血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor b1ockers，ARB）、β受體阻滯劑、α受體拮抗劑等均可選用。容量依賴性者以利尿劑為主聯用其他種類，腎素依賴性者以ACEI或ARB為主聯用其他種類。進入透析后降壓藥物治療延續同前。其他對癥治療包括皮下注射胰島素調整血糖、皮下注射促紅細胞生成素及口服鐵劑及葉酸糾正貧血，2組差異無統計學意義。

1.2.2 透析治療：HD組采用反滲水和碳酸氫鹽透析液，每周行血液透析2～3次，4h/次，血流量為200～300mL/min，透析液流量為500mL/min。CAPD組采用右下腹部切口手術置入Tenckhoff管，美國Baxter公司的葡萄糖腹透液進行CAPD，每日交換腹透液4次，每次入液量2 000mL，存腹時間4～6h，夜間8h。2組患者中水腫嚴重者均通過調整透析方案相應增加超濾脫水。

1.3 觀察指標：每天上午9點（服用降壓藥物后2h）用袖帶式血壓計測量2組血壓并記錄，記錄2組尿量、體質量。檢測并記錄2組透析前和進入透析1年后血肌酐、尿素氮、血糖、血漿白蛋白等指標。

1.4 統計學方法：應用SPSS10.0統計軟件包分析數據，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2組透析治療后血肌酐及尿素氮均較治療前明顯下降（P＜0.01），但2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。2組透析治療后血壓控制均較透析前好轉（P＜0.01），但CAPD組降壓效果優于HD組，尤以收縮壓為著（P＜0.01）。見表1。

CAPD組10例患者因血壓明顯好轉，降壓藥用量及種類較透析前減少；HD組1例患者透析中頻繁出現低血壓，降壓藥物減量，另有2例患者透析中出現血壓升高，需加用舌下含服硝苯地平維持血壓穩定。

表1 2組治療前后腎功能及血壓比較（±s）

表1 2組治療前后腎功能及血壓比較（±s）

*P＜0.01與治療前比較 #P＜0.01 △P＜0.05與CAPD組比較（t檢驗）HD：hemodia1ysis；CAPD：continuousambu1atory peritonea1 dia1ysis

組別例數肌酐（c/μmo1·L-1）治療前治療后尿素氮（c/mmo1·L-1）治療前治療后收縮壓（P/mmHg）治療前治療后舒張壓（P/mmHg）治療前治療后HD組32785.3±150.7421.7±123.7*38.4±11.624.2±14.5*196.5±16.3168.8±21.7*#123.1±18.398.6±7.6*△CAPD組28779.9±182.7430.5±135.4*36.3±15.724.3±15.1*190.3±19.4130.9±18.3*118.6±13.581.8±11.1*

3 討 論

研究［3］報道在尿毒癥患者中高血壓的發生率高達85%～95%，是繼發性高血壓中常見的類型。按照發病機制可分為容量依賴性和腎素依賴性2種，臨床多表現這2種類型混合在一起。其中DM腎衰竭患者的RH以其難治性，且更多的與心腦血管并發癥直接相關，影響患者預后及生存率，成為腎內科關注的焦點問題。研究［4］報道RH在治療的高血壓患者中占3%～29%。治療方面首先是藥物治療，RH應給予多藥聯合治療方案［5］，為了達到較理想的治療效果，多三聯甚至四聯、五聯降壓藥聯用。其中利尿劑雖作為基礎降壓藥，但因腎衰竭患者多有尿量減少，對利尿劑反應差而使其使用受限，臨床多用袢利尿劑。其他臨床常用的降壓藥均可使用，尤其ACEI在有效降壓的同時，還可改善代謝，促進胰島素敏感性，使脂聯素水平升高等，更適合DN患者［6］。雖多藥聯用，但大部分患者進入透析前仍治療效果欠佳。

本研究結果顯示，2種替代治療方式均能有效清除代謝毒素，表現為透析后血肌酐、尿素氮較透析前均有明顯下降（P＜0.01），2組間透析后血肌酐、尿素氮比較差異無統計學意義（P＞0.05）；在血壓控制方面，2組透析后RH控制均較透析前明顯好轉（P＜0.01），CAPD組透析后血壓控制情況優于HD組，尤以收縮壓為著（P＜0.01）。該結果與Monhart等［7］報道CAPD患者中心血管疾病及高血壓的發生率明顯低于HD相符。其原因可能在于：①HD中難以避免血流動力學的急劇變化，患者腎素-血管緊張素系統紊亂，更容易出現血壓波動；CAPD為持續進行，血流動力學影響小，更有利于平穩降壓。②HD組殘余腎功能消失快，患者維持容量平衡任務艱巨，透析中脫水量大，形成惡性循環；CAPD能更好地保護殘余腎功能，患者在水攝入方面有較大的空間，能更好地保持容量平衡。③HD的透析膜對小分子物質清除好，而CAPD中腹膜對中分子物質包括腎素、血管緊張素Ⅱ、內皮素Ⅰ等物質的清除優于HD，這些中分子的血管活性物質是影響腎素依賴性高血壓的重要因素［8］。針對這一點，近期有一些研究采用血液透析濾過等方式，改善普通HD對中分子血管活性物質的清除，結果可比普通HD更好地解決RH的難以控制現狀［9］。

總之，在DN腎衰竭患者合并RH的治療中，除了合理聯用降壓藥物外，適時進入腎臟替代治療，也可以改善RH控制情況，相對于HD，CAPD在RH的控制方面占有一定優勢。盡可能改善RH的控制情況，勢必會減少DN腎衰竭患者心腦血管意外的發生，提高其生存率和生活質量。

［1］ CALHOUN DA，JONESD，TEXTORS，eta1.Resistant hypertension：diagnosis，eva1uation，and treatment.A scientific statementfromtheamericanheartassociationprefessiona1 education committee of the counci1 for high b1ood pressurs research［J］.Hypertension，2008，51（6）：1403-1419.

［2］ CHOBANIAN AV，BAKRIS GL，BLACK HR，et a1.The seventh report of the joint nationa1 committee on provention，detection，eva1uation，and treatment of high b1ood pressure.The JNC 7 report ［J］.Hypertension，2003，42（6）：1206-1252.

［3］ 王質剛.血液凈化學［M］.2版.北京：北京科學技術出版社，2003：541.

［4］ 陳銳華.頑固性高血壓的診斷與治療策略［J］.醫學研究生學報，2008，21（12）：1233-1235.

［5］ EMST ME，CARTER BL，GOERDT CJ，et a1.Comparative antihypertensive effects of hydroch1orothiazide and ch1ortha1idone on ambu1atory and office b1ood pressure［J］.Hypertension，2006，47（3）：352-358

［6］ FURUHASHI M，URA N，HIGASHIURA K，et a1.B1ockade of the renin angiotensin system increases adiponectin concentrations in patients with essentia1 hypertension［J］.Hypertension，2003，42（1）：76-81.

［7］ MONHART V.Hypertension and chronic rena1 insufficiency--chronic kidney fai1ure［J］.Vnitr Lek，2003，49（5）：388-394.

［8］ 劉飛燕，蘇海.兩種透析方式對頑固性高血壓及血管活性物質的影響［J］.實用臨床醫學，2007，8（7）：18-20，30.

［9］ 張秀安，吳彼得，連學堅，等.血液透析及與血液透析濾過聯合治療尿毒癥頑固性高血壓療效比較［J］.現代診斷與治療，2011，22（1）：19-20.

（本文編輯：劉斯靜）

R587.1

A

1007-3205（2012）10-1211-03

2012-03-28；

2012-05-10

劉華（1971-），女，河北豐南人，河北北方學院附屬第一醫院副主任醫師，醫學學士，從事腎內科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.040