微創空心加壓螺釘與重建鋼板治療恥骨聯合分離的療效比較

李玉峰，趙洪林，王國敬，王金戈，劉文茂

（河北省衡水市第二人民醫院骨科，河北衡水053000）

微創空心加壓螺釘與重建鋼板治療恥骨聯合分離的療效比較

李玉峰，趙洪林，王國敬，王金戈，劉文茂

（河北省衡水市第二人民醫院骨科，河北衡水053000）

目的觀察微創空心加壓螺釘與重建鋼板治療恥骨聯合分離的臨床療效。方法回顧性分析2004年2月—2011年2月，采用切開復位重建鋼板內固定和微創空心加壓螺釘內固定治療恥骨聯合分離70例的療效比較，其中37例采用微創空心加壓螺釘治療，33例采用重建鋼板治療。結果隨訪70例，隨訪時間5～24個月，平均14.5個月。2種治療方法在手術時間和術中出血量比較差異有統計學意義（P＜0.05），而在并發癥發生率、骨盆穩定性和術后切口恢復時間的評價上差異均無統計學意義。結論微創空心加壓螺釘較切開重建鋼板內固定治療恥骨聯合分離具有創傷小，手術時間短，術中出血少等優點。微創空心加壓螺釘內固定術是治療恥骨聯合分離的一種可優先選擇的手術方法，值得推廣應用。

恥骨聯合分離；外科手術，微創性；治療

由高能量暴力造成的恥骨聯合分離通常嚴重影響骨盆的穩定性，可破壞骨盆的結構，非手術治療易導致嚴重遠期并發癥，從而影響患者的生存質量。目前，除患者具有絕對的手術禁忌證外，大于25mm的恥骨聯合分離均主張積極的手術治療。以往的手術治療方案是切開復位鋼板內固定術，但此種術式對患者受傷部位損傷大、并發癥多。本文對比分析閉合復位空心拉力釘內固定術與切開復位鋼板內固定術治療恥骨聯合分離的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料；選擇2004年2月—2011年2月我院收治的恥骨聯合分離患者70例，男性56例，女性14例，年齡26～57歲，平均41歲。合并骶髂關節脫位14例，合并髖臼骨折2例，合并脛腓骨骨折3例。分為微創空心加壓螺釘組（A組）37例，重建鋼板組（B組）33例。2組患者在性別、年齡、骨折類型、合并傷方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 A組：于微創操作下C型臂X線機透視定位空心加壓螺釘內固定術治療（圖1）。取恥骨聯合外上近恥骨結節處分別做2條長約2cm豎切口（男性患者注意避免損傷精索，女性患者注意避免損傷子宮圓韌帶），鈍性分離至恥骨結節（不對恥骨聯合部組織做切開修復處理），使用點狀復位鉗經切口下方夾持恥骨結節使恥骨聯合復位，經可提拉、扭轉協助復位后，用3.0mm克氏針于左側恥骨粗隆進針經恥骨聯合至右側恥骨粗隆，C型臂X線機透視檢查入釘位置良好且恥骨聯合復位滿意后，測深、選用直徑0.6mm×65mm空心加壓螺釘，沿導針擰入并緊固，撤除導針。C型臂X線機檢查復位良好，止血后縫合切口，無菌紗布包扎。

1.2.2 B組：應用常規切開復位重建鋼板內固定治療（圖2）。在患者恥骨聯合前方正中點為中心作橫弧形切口長，切開皮膚、筋膜外鈍性分離，恥骨聯合上5cm切開腹直肌前鞘及腹外斜肌腱膜（此位置切開可避開皮下環，從而減少損傷精索或子宮圓韌帶的幾率）顯露腹直肌，肌腹采用分束鉗夾、切斷、線扎，以利于修復縫合，在腹直肌后鞘前方骨膜下剝離暴露恥骨聯合前、上緣，用點狀復位鉗復位恥骨聯合，恥骨聯合上方使用6孔重建鋼板，6枚螺釘固定，中間2顆螺釘向右下及左下傾斜。C型臂X線機透視復位滿意后，恥骨聯合后下引流管后依次縫合切口。

1.3 術后治療：如無禁忌證應當在術后6h開始常規應用低分子肝素鈉5 000U皮下注射，1次/d，禁止患者吸煙及被動吸煙，保持病室空氣清潔，避免發生肺部感染，預防深靜脈血栓形成，并進行皮膚護理預防褥瘡。因恥骨韌帶完全愈合時間為10～12周［2］，故囑患者早期嚴格遵守無負重功能鍛煉的原則。

1.4 統計學方法：應用SPSS13.0軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

A組手術時間明顯縮短、出血量明顯減少，優于B組（P＜0.05），見表2。

2組在切口愈合、內固定物排異反應、下肢靜脈血栓形成等并發癥方面差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

隨訪患者70例，隨訪時間5～24個月，平均14.5個月。A組1例患者因未遵醫囑過早進行體力勞動，造成空心加壓螺釘松動致恥骨聯合輕度再分離（7mm），余患者均恢復正常日常生活。

表2 2組手術時間、術中出血量比較（±s）

表2 2組手術時間、術中出血量比較（±s）

組別例數手術時間（t/min）術中出血量（V/mL）A 3735±10 15±5 B 3360±15 200±30 t 8.1034.99 P ＜0.05＜0.05

表3 2組術后并發癥比較（例數）

3 討 論

骨盆骨折多見于交通意外、高處墜落及重物擠壓傷，骨盆受外力因素瞬間被撞擊、砸壓或輾軋，特別是當前交通事故導致的高能量損傷造成骨盆損傷非常嚴重。自然災害中（如地震），骨盆骨折的發生率占第1位［1］。恥骨聯合由兩側的恥骨纖維盤、恥骨上韌帶、恥骨弓狀韌帶、恥骨聯合腔、恥骨間盤構成。女性恥骨聯合可有微動，在妊娠或分娩過程中，恥骨聯合可出現輕度的分離。恥骨聯合在維持骨盆環各不同組件的整體性方面有重要作用［2］。

恥骨聯合分離的診斷標準：①骨盆外傷史或產后婦女；②恥骨區疼痛，活動后加劇；③骨盆擠壓與分離試驗陽性；④可觸及分離的恥骨聯合間隙；⑤X線片，恥骨聯合間距增寬＞5mm，可有冠狀位或矢狀位移位現象，慢性恥骨聯合分離者可見聯合關節結構紊亂及骨硬化等。

如何選擇手術適應證，AO學派認為，恥骨聯合位移＜25mm時，骶骼前韌帶和骶棘韌帶完整，骨盆環穩定，可行非手術治療。若恥骨聯合分離＞25mm時，常伴有骶骼前韌帶和骶棘韌帶斷裂，可行手術治療［3］。黎孝富［4］認為修復恥骨聯合對維持骨盆的穩定性有重要作用，恥骨聯合分離應該復位和固定，否則可能導致慢性疼痛甚至勞動力喪失等。我們認為只要確診恥骨聯合分離，患者不能進行日常生活、勞動或遠期影響患者工作、生活以及有可能遺留后遺癥的，除患者身體狀況不能耐受手術或患者拒絕手術治療外，均可以考慮手術。

外固定架治療恥骨聯合分離，因其只能恢復骨盆穩定性的10%［5］，故臨床應用不多。切開復位重建鋼板內固定治療術以重建鋼板治療恥骨聯合分離來恢復骨盆穩定性，有學者［6］認為應用4孔或6孔重建鋼板固定于恥骨聯合上，結果良好。切開復位重建鋼板內固定術雖然可以提高內內固定強度及骨盆穩定性，但這種術式優缺點并存。①手術操作較方便，固定穩定。②恥骨上順皮紋切口，皮膚愈合后瘢痕不明顯；鋼板內置，不影響日常生活。③手術過程中應避免損傷精索或子宮圓韌帶，需重建外環口；應避免損傷膀胱，內固定釘不能進入盆腔或閉孔。④復位后的關節內不能有軟組織的嵌入。⑤但重建鋼板內固定治療需要較大面積的軟組織的切斷及剝離，以便清晰地顯露恥骨聯合及方便鋼板的放置及螺釘的擰入。⑥較易引起恥骨后出血及肥胖患者的局部脂肪液化，從而增加術后切口感染的危險性。⑦再者切口靠近會陰部，增加切口感染。⑧需二次同等手術創傷取出。

隨著科學技術的發展，微創手術的應用范圍愈來愈廣。郭曉山等［7］提出單純拉力螺釘對骨盆骨折有穩定的固定作用。其治療理念給治療恥骨聯合分離帶來了新的契機，在微創理念的引領下應用空心加壓螺釘治療恥骨聯合分離，逐漸被大部分醫生所接受。因其具有與重建鋼板同等的治療效果，并具有手術創傷小、手術出血少、患者住院費用低、手術操作簡單、二次取出容易等優點。但其為非直視下操作，所以操作過程具有一定的風險（對固定部位鄰近組織造成損傷），要求術者對局部解剖有充分的了解。操作時應當結合C型臂X線機透視及豐富的解剖知識來操作，以避免造成不必要的損傷及選擇正確進針點和方向來達到最佳固定效果。空心加壓螺釘固定屬于髓內固定，在最小醫源性創傷的情況下能有效恢復骨盆穩定性，因對周圍軟組織損傷小，故有利于患者恢復。近幾年，經皮螺釘固定技術日趨成熟，配套設備及器械不斷完善。但也有局限性，如經皮螺釘固定不適合于腹壁感染或膀胱損傷的患者，開放性的恥骨聯合損傷也是一個相對禁忌證［8］。余可和等［9］對空心拉力螺釘與鋼板固定治療恥骨聯合分離進行生物力學分析后得出，2種固定方法都可以提供骨盆足夠穩定性。不穩定骨盆骨折中的骶髂關節脫位或者骶骨骨折、恥骨支骨折、恥骨聯合分離是術中透視影像導航下經皮螺釘固定治療的適應證，導航下經皮螺釘固定治療不穩定骨盆骨折具有微創、精確、安全的優點［10］。

本研究結果顯示，經皮空心拉力螺釘較切開重建鋼板治療恥骨聯合分離具有手術創傷小、手術時間短、術中出血量少、無術后并發癥等優點。值得推廣應用。但究竟采用哪種治療方法，術前必須根據患者的情況加以充分考慮，以選擇最佳方式。（本文圖見封二）

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學［M］.2版.北京：人民軍醫出版社，2004：816-825.

［2］ 林龍江.閉合復位外固定架固定治療恥骨聯合分離［J］.吉林醫學，2010，31（9）：1238-1239.

［3］ 趙昌平，王濤，潘進社.恥骨聯合分離的生物力學分析及其置入材料固定特征［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2008，12（22）：4343-4346.

［4］ 黎孝富.恥骨聯合分離的手術治療療效分析［J］.西南軍醫，2004，6（6）：63-64.

［5］ SPAGNOLO R，PACE F，BONALUMI M.Anterior pe1vic ring fractures：a proposa1 of a variant of osteosynthesis of the pubic symphysis［J］.Eur J Orthop Surg Traumato1，2011，21（1）：33-37.

［6］ RUBASH HE，MEARS DC.Externa1 fixation of the pe1vic［J］. Instr Course Lect，1983，32：329-348.

［7］ 郭曉山，池永龍.經皮閉合內固定治療骨盆環損傷［J］.中華外科雜志，2006，44（4）：260-263.

［8］ MU WD，WANG H，ZHOU DS，et a1.Computer navigate dp ere utaneous screw fixation for traumatic pubic symphysisdia stasis of unstab1e pe1vic ring injuries［J］.Chin Med J，2009，122（14）：1699-1703.

［9］ 余可和，洪建軍，陳臨煒，等.空心螺釘與重建鋼板固定恥骨聯合分離的生物力學穩定性比較［J］.醫用生物力學，2010，25（6）：475-478.

［10］ 王軍強，趙春鵬，蘇永剛，等.透視影像導航經皮螺釘內固定治療不穩定骨盆骨折的初步報告［J］.中華創傷骨科雜志，2009，11（7）：603-605.

（本文編輯：劉斯靜）

R684

B

1007-3205（2012）10-1184-03

2012-02-05；

2012-05-10

李玉峰（1972-），男，河北衡水人，河北省衡水市第二人民醫院主治醫師，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.028