球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效分析

周玉軍，李東風(fēng)，王 瑞，霍喜衛(wèi)，胡成棟，劉法敬

（河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨二科，河北邯鄲056001）

球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效分析

周玉軍，李東風(fēng)，王 瑞，霍喜衛(wèi)，胡成棟*，劉法敬

（河北省邯鄲市中心醫(yī)院骨二科，河北邯鄲056001）

目的探討球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（ba11oon kyphop1asty，BKP）治療多節(jié)段骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的臨床療效。方法2008年5月—2010年1月共28例（73節(jié)）多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者接受BKP治療，所有患者均借助MRI信號(hào)變化來確定責(zé)任椎體，進(jìn)而采用標(biāo)準(zhǔn)BKP治療。術(shù)后觀察患椎高度、局部后凸角及疼痛視覺模擬評(píng)分（visua1 ana1ogue sca1e，VAS）改善狀況，同時(shí)記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷。28例患者疼痛癥狀均得到有效緩解。VAS由術(shù)前的（8.01±2.33）分下降為術(shù)后的（2.75±1.95）分及末次隨訪時(shí)的（2.92±2.25）分，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。患椎平均高度由術(shù)前（2.4±1.4）cm恢復(fù)至術(shù)后（3.0±1.6）cm及末次隨訪時(shí)的（2.9±1.8）cm（P＜0.05）；局部后凸角由（31.7±10.5）°矯正到術(shù)后（25.8±9.1）°及末次隨訪時(shí)的（26.3±10.4）°（P＜0.05）。術(shù)中共8節(jié)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率10.9%。隨訪中出現(xiàn)2例椎體再骨折患者，均為鄰近椎體骨折，再次行BPK治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論BKP作為治療多節(jié)段骨質(zhì)疏松性椎體骨折的一種微創(chuàng)方法，能迅速緩解疼痛，改善后凸畸形，值得推廣應(yīng)用。

骨質(zhì)疏松；骨折；治療結(jié)果

骨質(zhì)疏松癥是目前困擾老齡腰背痛患者的頑癥之一，且隨著我國(guó)老齡化的進(jìn)一步加劇，骨質(zhì)疏松癥患者越來越多，而由此導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebra1 compression fractures，OVCF）已成為影響老年群體生活質(zhì)量的一大健康問題。對(duì)于OVCF的治療，以往的臥床、藥物治療療效欠佳，而長(zhǎng)期的臥床又會(huì)使骨質(zhì)進(jìn)一步流失，形成惡性循環(huán)。球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（ba11oon kyphop1asty，BKP）的出現(xiàn)為OVCF的治療開辟了一條重要途徑，患者可借助這一微創(chuàng)方法使局部疼痛得到迅速緩解［1-2］。查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，OVCF主要以單節(jié)段或兩節(jié)段為主，少數(shù)病例為多節(jié)段骨折，BKP用于治療多節(jié)段OVCF的臨床報(bào)道相對(duì)較少。2008年5月—2010年1月我院采用BKP治療28例多節(jié)段OVCF患者，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共28例73節(jié)椎體，其中2椎體16例，3椎體8例，＞3椎體者4例；男性10例，女性18例，年齡54～87歲，平均66.5歲；受累節(jié)段T53節(jié)，T63節(jié)，T74節(jié)，T86節(jié)，T95節(jié)，T106節(jié)，T1110節(jié)，T1214節(jié)，L113節(jié)，L25節(jié)，L33節(jié)，L41節(jié)。以腰背痛就診，疼痛多具有廣泛性，站立位加重，蜷縮臥位可減輕。病程3～50d，平均15.6d。所有患者常規(guī)行X線片、CT及MRI檢查，明確椎體后壁無破損，無脊髓及神經(jīng)根受累的臨床癥狀及體征，同時(shí)除外椎管內(nèi)占位、椎管狹窄等病變。雙能X線片骨密度儀（MEDILINK公司，法國(guó)）測(cè)定腰椎密度，明確均為中重度骨質(zhì)疏松癥患者；MRI檢查以椎體在T1加權(quán)像（T1WI）為低信號(hào)，T2加權(quán)像（T2WI）和STIR序列上呈高信號(hào)，判斷為“責(zé)任”椎體，無明顯信號(hào)變化的壓縮椎體為陳舊性骨折，不予治療（圖1）。術(shù)前經(jīng)各項(xiàng)檢查證實(shí)無明確手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法：患者取俯臥位，腹部懸空，根據(jù)患者狀況選擇局部或全身麻醉。C型臂X線機(jī)透視定位患椎后消毒鋪巾，采用美國(guó)Kyphon公司生產(chǎn)的微創(chuàng)器械和特制球囊行椎弓根穿刺成形術(shù)。術(shù)中密切觀察球囊擴(kuò)張和骨折復(fù)位情況，當(dāng)椎體復(fù)位滿意或增大球囊壓力后數(shù)值不能緩慢回落時(shí)停止操作并取出，調(diào)和天津合成材料工業(yè)研究所生產(chǎn)的骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯），在拉絲期緩慢低壓注入椎體內(nèi)。同法完成其他椎體手術(shù)。觀察10min，雙下肢活動(dòng)正常，生命體征平穩(wěn)即可結(jié)束手術(shù)，術(shù)后24h后下地活動(dòng)。

1.3 評(píng)估指標(biāo)：用比例尺在側(cè)位X線片上分別測(cè)量手術(shù)前后椎體前緣及中部高度和Cobb角變化，依據(jù)公式（術(shù)后椎體高度-術(shù)前椎體高度）來判斷椎體高度恢復(fù)情況，Cobb角測(cè)量采用Phi11ips的方法［3］，若病椎相連則測(cè)量一個(gè)共同的局部矢狀面Cobb角，若病椎不相連，則分別測(cè)量其局部矢狀面Cobb角。分別于術(shù)前、術(shù)后3d及末次隨訪時(shí)行疼痛強(qiáng)度視覺模擬評(píng)分（visua1 ana1ogue sca1e，VAS），評(píng)估患者疼痛情變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，分別采用F檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間55～130min，平均（68.5±10.9）min，平均出血量（26.0±6.5）mL，單節(jié)椎體骨水泥注入量（3.0± 1.6）mL，術(shù)后4～7d出院，平均5.1d，術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均（19.2±4.5）個(gè)月；本組患者VAS由術(shù)前的（8.01±2.33）分下降為術(shù)后的（2.75± 1.95）分及末次隨訪時(shí)的（2.92±2.25）分（P＜0.05）；術(shù)后椎體平均高度較前有明顯改善，維持至末次隨訪差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Cobb's角由（31.7±10.5）°恢復(fù)到術(shù)后（25.8±9.1）°及末次隨訪時(shí)的（26.3±10.4）°，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

術(shù)中共有8節(jié)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，滲漏率10.9%，其中4節(jié)沿椎弓根穿刺通道滲漏，2節(jié)向椎間隙滲漏，2節(jié)向椎旁滲漏，均未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)（圖2）。隨訪中有2例患者再次出現(xiàn)腰背痛，其中1例患者為出院后不慎跌倒后出現(xiàn)，行MRI檢查發(fā)現(xiàn)原骨折部位上位椎體在T2WI上呈高信號(hào)，考慮鄰近椎體再骨折，行BKP治療后疼痛消失。

表1 手術(shù)前后各指標(biāo)變化情況Table 1 Surgical outcomes of all patients pre-and postoperation （±s）

表1 手術(shù)前后各指標(biāo)變化情況Table 1 Surgical outcomes of all patients pre-and postoperation （±s）

VAS：visua1 ana1ogue sca1e

VAS（score）The vertebrae average height（L/cm）Cobb ang1e（°）Preoperation8.01±2.332.4±1.431.7±10.5 Three days after operation2.75±1.953.0±1.625.8±9.1 Last fo11ow-up2.92±2.252.9±1.826.3±10.4 F 52.5023.2167.782 P 0.0000.0410.001

圖1 術(shù)前MRI示，T9、T11、T12、L1、L4椎體呈高信號(hào)，為新鮮骨折Figure 1 Preoperative MRI showed that the vertebrae of T9，T11，T12，L1and L4with a high signa1，which indicated the fresh fracture

圖2 T12和L4發(fā)生骨水泥滲漏Figure 2 The bone cement 1eakage occurred in T12and L4

3 討 論

BKP是治療OVCF的一種新的微創(chuàng)技術(shù)，它是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebrop1asty，PVP）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。其特點(diǎn)是先行球囊擴(kuò)張，在椎體松質(zhì)骨內(nèi)制造空腔后灌注骨水泥，可顯著增加椎體的強(qiáng)度和剛度，恢復(fù)椎體高度的同時(shí)糾正脊柱后突畸形；最重要的是能迅速緩解椎體壓縮骨折所致疼痛［2，4］。

BKP切口小，出血少，臥床時(shí)間短，恢復(fù)快，比常規(guī)開放手術(shù)治療更容易令老年椎體骨折患者所接受；同時(shí)避免長(zhǎng)期臥床所引起的下肢血栓形成、心肺功能降低及骨質(zhì)疏松程度進(jìn)一步加重等并發(fā)癥。在本研究中，患者的手術(shù)操作時(shí)間平均（68.5±10.9）min，出血量平均（26.0±6.5）mL，術(shù)后24h后即可在家人扶住下活動(dòng)，極大縮短了住院時(shí)間及康復(fù)過程；術(shù)后椎體平均高度和局部后凸角都得到了顯著恢復(fù)，而且多數(shù)患者在手術(shù)操作完成后即感腰背部疼痛明顯減輕。證明BKP治療多節(jié)段椎體壓縮骨折獲得令人滿意的效果。

在臨床診療過程中我們經(jīng)常會(huì)遇到多發(fā)椎體壓縮骨折的患者，行MRI檢查后發(fā)現(xiàn)，每個(gè)椎體在不同加權(quán)像上的信號(hào)往往不同。任虎等［5］根據(jù)骨折椎體在MRI上所表現(xiàn)出的骨髓信號(hào)特征將其分為急性期、早期修復(fù)期和慢性期，分別代表了椎體骨折后3種不同時(shí)期的變化。急性期的骨折椎體具有T1WI低信號(hào)、T2WI與STIR序列高信號(hào)的表現(xiàn)，代表椎體內(nèi)血腫開始機(jī)化吸收，肉芽組織增生的階段；早期修復(fù)期椎體在T1WI和T2WI上信號(hào)均降低，且異常信號(hào)在椎體內(nèi)分布不均勻，表現(xiàn)為斑片狀、條狀形態(tài)分布，代表鈣鹽沉積的過程；慢性期信號(hào)強(qiáng)度在各個(gè)序列上均與鄰近的正常椎體相似，呈現(xiàn)T1WI高信號(hào)、T2WI和STIR序列低信號(hào)，提示骨折修復(fù)過程中的血腫或機(jī)化組織被完全清除，骨折已愈合。劉法敬等［6］認(rèn)為處于慢性期的骨折椎體已不是引起疼痛的主要“責(zé)任椎體”，而且球囊擴(kuò)張不僅不能恢復(fù)椎體高度、改善后凸畸形，還更容易發(fā)生骨水泥滲漏，因此不主張對(duì)此階段的椎體成形治療。我們遵循上述方法與原則，對(duì)患者行系統(tǒng)全面的MRI檢查，根據(jù)椎體信號(hào)變化來確定“目標(biāo)”椎體，對(duì)非陳舊性骨折椎體采取BKP治療，獲得理想矯形和止痛效果的同時(shí)縮短了手術(shù)操作時(shí)間，減少了術(shù)者、患者的射線照射劑量及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

需要注意的是，部分嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者X線片顯影較差，不能清晰分辨出各個(gè)椎體的輪廓，在上胸段尤其明顯，因此MRI檢查是非常有必要的，它可以避免對(duì)“責(zé)任椎體”的遺漏，對(duì)增加患者治療滿意度及規(guī)避糾紛有很大幫助。

由于行多椎體操作必然會(huì)增加骨水泥滲漏、心血管毒性及肺栓塞的可能，因此許多專家都建議控制單次成形椎體的數(shù)量，確定有多個(gè)責(zé)任椎體需要手術(shù)治療者，一般主張分次手術(shù)，一次手術(shù)椎體不超過4節(jié)［7-8］。但治療過程中往往不能達(dá)到上述要求，分次手術(shù)勢(shì)必會(huì)極大增加患者的治療費(fèi)用，重復(fù)手術(shù)也會(huì)增加患者的思想壓力及負(fù)擔(dān)。筆者認(rèn)為對(duì)多節(jié)段者（＞4節(jié)）可在一次手術(shù)下完成，但術(shù)者需更加認(rèn)真操作，術(shù)中密切觀察患者的反應(yīng)及變化，并做好相關(guān)并發(fā)癥的治療和搶救措施等。

［1］ GARFIN SR，BUELDEY RA，LEDLIE J，et a1.Ba11oon kyphop1astyfor symptomatic vertebra1 body compression fractures resu1ts in rapid，significant，andsustainedimprovements inbackpain function，and qua1ity of 1ife for e1der1y patients［J］.Spine，2006，31（19）：2213-2220.

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［6］ 劉法敬，申勇，張英澤，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療不同時(shí)期椎體壓縮骨折的療效分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2010，18 （22）：1858-1862.

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（本文編輯：劉斯靜）

·病例報(bào)告·

CLINIC EFFECT OF BALLOON KYPHOPLASTY FOR MULTIPLE SEGMENTS OF OSTEOPOROTIC VERTEBRAL COMPRESSIVE FRACTURES

ZHOU Yujun，LI Dongfeng，WANG Rui，HUO Xiwei，HU Chengdong*，LIU Fajing
（The Second Department of Orthopedics，Handan Central Hospital，Hebei Province，Handan 056001，China）

ObjectiveTo eva1uate the curative effect of ba11oon kyphop1asty in the treatment of mu1tip1e segments of osteoporotic vertebra1 compressive fractures.MethodsA tota1 of 28 patients who had mu1tip1e segments of osteoporotic vertebra1 compressive fractures（OVCF）

ba11oon kyphop1asty（BKP）treatment from May 2008 to Jan 2010.A11 patients undertook magnetic resonance imaging before the BKP procedure.The improvement of vertebra1 height，Cobb's ang1e，visua1 ana1ogue sca1e（VAS）and comp1ications were investigated.ResultsA11 operations were successfu11y performed and patients had a rapid and significant improvement in back pain after BKP.The VAS was reduced from （8.01±2.33）scores preoperative1y to（2.75±1.95）scores postoperative1y，and（2.92±2.25）scores at fina1 fo11ow-up（P＜0.05）.Vertebra1 body height was significant1y increased from（2.4±1.4）cm preoperative1y to（3.0±1.6）cm postoperative1y，and（2.9±1.8）cm at fina1 fo11ow-up.There was significant differences when compared with preoperative1y（P＜0.05）.The Cobb's ang1e improved from （31.7±10.5）°preoperative1y to（25.8±9.1）°postoperative1y，and（26.3±10.4）°at fina1 fo11owup（P＜0.05）.Cement 1eakage occurred in 8 vertebrae，the 1eakage rate was 10.9%.In the fo11ow-up，adjacent vertebra1 fracture occurred in 2 patients，which recovered after an extra BKP.ConclusionAs aminima11y invasive method in treating mu1tip1e segments of osteoporotic compression fractures，BKP cou1d re1ieve the back pain quick1y and rectify the kyphosis to some extent.So it can be wide1y used in c1inica1 practice.

osteoporosis；fractures，bone；treatment outcome

R683.2

A

1007-3205（2012）10-1135-04

2012-02-29；

2012-05-13

周玉軍（1966-），男，河北邯鄲人，河北省邯鄲中心醫(yī)院骨二科主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事骨創(chuàng)傷疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.10.008