舒芬太尼鞘內注射超前鎮痛對肛周手術術后鎮痛的影響

董亞靜，高英雪，李 冰

（河北省中醫院麻醉科，河北石家莊050017）

舒芬太尼鞘內注射超前鎮痛對肛周手術術后鎮痛的影響

董亞靜，高英雪，李 冰

（河北省中醫院麻醉科，河北石家莊050017）

目的觀察舒芬太尼鞘內注射超前鎮痛在肛周手術術后鎮痛效果和不良反應。方法90例擇期腰硬聯合下行肛周手術的患者隨機分為3組（每組30例）。蛛網膜下腔給藥A組，羅哌卡因7.5mg+0.9%氯化鈉溶液0.5mL+10%葡萄糖1mL；B組，羅哌卡因7.5mg+舒芬太尼5μg（0.5mL）+10%葡萄糖1mL；C組，同A組。A、B組術后硬膜外自控鎮痛泵配方0.15%羅哌卡因+氟哌利多2.5mg+生理鹽水配成100mL，C組配方另加嗎啡4mg；無負荷量，持續給藥劑量2mL/h。術后專人于4、6、8、12、24、36、48h用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和舒適度評分（bruggrmann comfort scale，BCS）進行疼痛評分，觀察患者藥物用量、自控鎮痛（palient contelled analgesia，PCA）按壓次數及不良反應。結果B組比A、C組麻醉起效時間短（P＜0.05）；A、C組在術后4、6、36、48hVAS差異無統計學意義，但高于B組（P＜0.05）。結論鞘內注入5μg舒芬太尼進行肛周手術超前鎮痛，縮短麻醉起效時間，術后鎮痛效果明顯，而且持續時間較長。

舒芬太尼；注射，脊髓；鎮痛

超前鎮痛就是預先提高脊髓中樞對傷害刺激傳入的防護作用，消除或減輕手術傷害性刺激傳入后所引起的脊髓痛覺敏感化反應或重疊刺激反應，從而清除或減輕術后疼痛［1］。舒芬太尼和芬太尼都屬脂溶性藥物，而前者脂溶性更好，更易通過血腦屏障，所以鎮痛作用更強、作用持續時間也更長［2］。而且肛門部感覺敏銳，一般肛周疾病術后疼痛劇烈，患者非常痛苦，肛周疾病的術后鎮痛問題越來越引起重視。本研究比較舒芬太尼鞘內注射超前鎮痛與傳統的嗎啡術后鎮痛在肛周手術鎮痛中的效果，以進一步證明舒芬太尼在超前鎮痛中的優越性。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇2010年1月—2012年2月收治的擇期腰硬聯合下行肛周手術的患者90例，男性42例女性48例，年齡24～45歲，平均35.5歲，體質量50～70kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。隨機雙盲法分為A、B、C 3組，每組30例。3組患者性別、年齡、體質量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法：入室后行心電監護，開放液路，患者取頭高位30°側臥位行腰3～4間隙腰硬聯合穿刺，穿刺成功后蛛網膜下腔給藥A組，羅哌卡因7.5mg+ 0.9%氯化鈉溶液0.5mL+10%葡萄糖1mL；B組，羅哌卡因7.5mg+舒芬太尼5μg（0.5mL）+10%葡萄糖1mL；C組，同A組。A、B組術后硬膜外自控鎮痛（patient contelled epidural analgesia，PCEA）泵配方0.15%羅哌卡因+氟哌利多2.5mg+生理鹽水配成100mL，C組配方另加嗎啡4mg；無負荷量，持續給藥劑量2mL/h，術畢開啟，鎮痛24h。

1.3 觀察項目：麻醉起效時間，蛛網膜下腔注藥到肛門針刺法無感覺的時間，最高阻滯平面T10。術后專人于4、6、8、12、24 h用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和舒適度評分（bruggrmann comfort scale，BCS）進行疼痛評分，觀察患者藥物用量、自控鎮痛（palient contelled analgesia，PCA）按壓次數及不良反應。VAS 0分為無痛，10分為劇痛；VAS＜4分為鎮痛滿意；VAS 4～7分為鎮痛基本滿意；VAS＞7為鎮痛失敗。BCS，0分為持續疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為平臥時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；3分為深呼吸時無痛；4分為咳嗽時亦無痛。

1.4 統計學方法：應用SPSS10.0軟件系統進行數據處理。計量資料以±s表示，分別采用單因素方差分析及重復測量設計資料的方差分析。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 麻醉、VAS、BCS及PCA情況比較：B組麻醉起效時間比A、C組短（P＜0.05），B組達到最高平面時間短于A、C組（P＜0.05），各組間最高麻醉平面比較差異無統計學意義。B組在術后4、6、36、48hVAS均明顯低于A、C（P＜0.05）。B組4、6、36、48h BCS均明顯高于A、C組（P＜0.05）。3組4、6、8、12、24h的PCA用量，有效按壓次數比較差異有統計學意義（P＜0.05），B組明顯低于A組和C組。見表1～4。

表1 3組麻醉情況比較（n=30，±s）

表1 3組麻醉情況比較（n=30，±s）

*P＜0.05與B組比較（F檢驗）

組別麻醉起效時間（t/s）最高麻醉平面（T 10）達到最高麻醉平面時間（t/s）A100.67±25.01*10.15±0.81289.47±76.52*B83.25±16.5610.04±0.90240.88±42.26 C101.26±25.01*10.02±0.85288.91±76.24*

表2 3組不同時間點VAS比較（n=30，±s，分）

表2 3組不同時間點VAS比較（n=30，±s，分）

*P＜0.05與B組比較（F檢驗）VAS：visual analogue scale

組別48h A組4.09±1.24*3.52±1.42*3.62±1.593.10±1.342.92±1.362.72±1.47*2.01±1.32 VAS術后4h術后6h術后8h術后12h術后24h術后36h術后* B組0.95±0.051.98±1.563.13±1.962.80±1.652.53±1.431.85±1.371.14±1.26 C組3.54±1.51*3.26±1.67*3.20±1.842.90±1.562.60±1.272.71±1.65*1.92±1.13*

表3 3組不同時間點BCS比較（n=30，±s，分）

表3 3組不同時間點BCS比較（n=30，±s，分）

*P＜0.05與B組比較（F檢驗）BCS：bruggrmann comfort scale

組別48h A組1.5±1.0*1.6±0.8*1.4±0.71.8±0.62.0±1.02.2±0.9*2.8±1.1 BCS術后4h術后6h術后8h術后12h術后24h術后36h術后* B組3.5±0.42.5±1.11.9±1.02.0±0.92.1±0.93.0±0.53.2±0.4 C組1.7±0.8*1.6±0.8*1.8±0.92.0±1.02.3±0.61.8±3.5*2.9±0.9*

表4 3組不同時間點PCA用藥量、總按壓次數比較（n=30，±s）

表4 3組不同時間點PCA用藥量、總按壓次數比較（n=30，±s）

*P＜0.05與B組比較 #P＜0.05與C組比較（F檢驗）PCA：patient conteolled analgesia

組別術后4h術后6h術后8h術后12h術后24h A組PCA用藥量（L/mL）8.55±0.48*13.02±1.10*18.25±1.52*29.06±3.01*55.25±5.01*有效按壓（次）1.47±0.62*#2.25±2.01*#4.68±3.47*#8.37±3.96*#14.27±12.68*#B組PCA用藥量（L/mL）8.00±0.0012.05±0.3417.25±1.7425.20±1.6748.52±3.50有效按壓（次）0.00±0.000.35±0.371.86±1.904.03±3.488.05±6.25 C組PCA用藥量（L/mL）8.25±0.41*12.78±0.67*17.72±1.37*27.86±2.24*52.27±4.55*有效按壓（次）0.60±0.12*1.08±1.51#3.07±2.86*7.46±4.17*10.24±8.36*

2.3 不良反應：A、B、C 3組惡心分別為1、10、4例，嘔吐分別為0、5、3例，瘙癢分別為0、18、3例，B組不良反應明顯高于A、C組（P＜0.05）。

3 討 論

超前鎮痛是指在術前、術中、術后通過減少有害刺激傳入所致的外周和中樞的敏感化，從而減輕術后鎮痛和術后鎮痛藥物用量的所有措施，并使外周炎癥組織的損害性刺激降低到產生中樞敏感化的程度之下。肛周疾病術后劇痛的原因多為術后創面為敞露開放性切口，愈合期長（2～3周以上），局部炎性反應、排便、術后換藥操作等反復刺激可致疼痛加重，并且持續時間長，加之患者懼痛心理，引起肛門括約肌痙攣，可加重疼痛［3-4］。蛛網膜下腔注藥鎮痛效果確切。舒芬太尼作為新型阿片類中樞性鎮痛藥已被廣泛應用于臨床鎮痛，它脂溶性高，極易通過神經細胞膜和血腦屏障，鞘內注射后作用于脊髓后角和神經根的阿片受體，產生明顯的鎮痛作用，且持續時間長［5-6］，同時舒芬太尼也可加強局麻藥鎮痛效果，延長其作用時間［7］，能有效緩解肛周手術術后疼痛。研究［8］表明，鞘內注射舒芬太尼可以通過直接刺激脊髓阿片類受體達到鎮痛作用。早期舒芬太尼蛛網膜下腔用藥的劑量常較大。舒芬太尼10μg復合羅哌卡因3mg蛛網膜下腔麻醉可安全用于剖宮產術，且幾乎無運動神經阻滯。但也有報道［9］稱舒芬太尼10μg復合布比卡因2.5mg用于無痛分娩，則可以出現明顯的呼吸抑制，且常會加重劑量相關的不良反應，如瘙癢的發生，因而之后的研究大都側重于將小劑量舒芬太尼用于蛛網膜下腔麻醉。

本研究觀察術前鞘內預先注入5μg舒芬太尼（B組）與目前臨床常用的硬膜外應用嗎啡（C組）用于術后鎮痛相比，在術后4、6h B組的鎮痛作用顯著；而舒芬太尼的清除半衰期較短［2］，8h B組舒芬太尼的鎮痛已減弱，但A、C組PCA用量仍高于B組（P＜0.05），3組在8、12、24h鎮痛VAS和BCS差異無統計學意義（P＞0.05）；撤除鎮痛泵后，36、48hB組與A、C組比較差異有統計學意義，舒芬太尼代謝產物去甲舒芬太尼效價是其1/10，這也是舒芬太尼作用時間持續較長的原因。

綜上所述，肛周疾病手術術前鞘內注入5μg舒芬太尼進行超前鎮痛，縮短麻醉起效時間，術后鎮痛效果明顯，而且持續時間較長。表明舒芬太尼用于肛周手術超前鎮痛是安全、有效、可行的，但有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。

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（本文編輯：劉斯靜）

R916.64

B

1007-3205（2012）12-1467-03

2012-06-25；

2012-09-09

河北省科學技術研究與發展計劃項目（11276171）

董亞靜（1977-），女，河北趙縣人，河北省中醫院主治醫師，醫學碩士，從事臨床麻醉學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.040