腹腔鏡子宮全切術后不同頻次應用抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成的臨床研究

趙 寧，雷 勇，李桂芬

（1.哈勵遜國際和平醫院婦科，河北衡水053000；2.哈勵遜國際和平醫院普外科，河北衡水053000）

腹腔鏡子宮全切術后不同頻次應用抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成的臨床研究

趙 寧1，雷 勇2，李桂芬1

（1.哈勵遜國際和平醫院婦科，河北衡水053000；2.哈勵遜國際和平醫院普外科，河北衡水053000）

目的探討腹腔鏡子宮全切術后不同頻次應用抗凝藥物預防下肢深靜脈血栓形成的臨床意義。方法選擇行腹腔鏡子宮全切、年齡35～75歲患者150例作為研究對象。首先，將患者根據其發生深靜脈血栓的風險程度分成了3個組（高、中、低危組），再將每一組的研究對象按組別隨機分配到A、B、C 3個試驗組。A組，術后不用預防措施；B組，術后使用低分子肝素鈣（澳思達）4 100U次皮下注射，1次/d，連用5d；C組，術后使用低分子肝素鈣（澳思達）4 100U皮下注射，1次/12h，連用5d。結果A組下肢深靜脈血栓發生率為8%（4/50），B組下肢深靜脈血栓發生率為0%（0/50），C組下肢深靜脈血栓發生率為0%（0/50）。結論腹腔鏡子宮全切術后的患者應用低分子肝素鈣可以明顯減少術后下肢深靜脈血栓的發生，但術后不同頻次應用低分子肝素鈣對于減少術后下肢深靜脈血栓的發生差異無統計學意義（P＞0.05）。

子宮切除術；肝素；靜脈血栓形成

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是婦科手術后常見并且嚴重的并發癥之一，DVT在歐美國家發病率較高，我國發病率相對較低，但近年有上升趨勢。據Clarke-Pearson等［1］報道，婦科手術后DVT發生率可達到7%～45%。多年來腹腔鏡手術憑借其腹部切口小，術后恢復快，術中出血少，腹腔干擾小等優點深得國內外眾多婦科專家的青睞。而腹腔鏡手術時腹內壓力增加，體位、麻醉和肌肉松弛劑的應用，均有導致下肢靜脈回流減慢，使下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LDVT）危險性增加。Mismetti等［2］的薈萃分析指出相對于無預防措施，低分子肝素可以減少至少70%無癥狀DVT的發生。因此，我們對腹腔鏡子宮切除術后患者應用抗凝藥物對預防LDVT形成進行了臨床觀察，從而探討術后抗凝藥用于婦科腹腔鏡子宮切除術的臨床價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年6月—2011年6月我院婦科行腹腔鏡子宮全切、年齡35～75歲150例患者作為研究對象。所有患者住院時間＞7d，意識清醒，無語言溝通障礙，手術均采用全身麻醉（全麻），術后均不使用止血藥物。

1.2 方法：將患者根據其發生DVT的風險程度分成了3個組（高、中、低危組）。低危組，年齡＜40歲，無血栓危險因素。中危組，年齡＜40歲，接受過雌激素治療；或年齡40～60歲，無血栓危險因素。高危組，年齡40～60歲，有血栓危險因素（既往有靜脈血栓栓塞病史、遺傳性高凝狀態、血栓形成傾向）；或年齡＞60歲。再將每一組的研究對象按組別隨機分配到A、B、C 3個試驗組，每組50例。A組術后不用預防措施；B組術后24h使用低分子肝素鈣（澳思達）4 100U，皮下注射，1次/d，連用5d；C組術后24h使用低分子肝素鈣（澳思達）4 100U，1次/12h皮下注射，連用5d。3組年齡、體質量指數、手術時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。此外，3組患者均術后2～3d開始下地活動，并采用綜合性治療，包括原發疾病的治療、常規抗感染及補液等。

表1 3組患者年齡、體質量、手術時間比較（n=50，±s）

表1 3組患者年齡、體質量、手術時間比較（n=50，±s）

組別年齡（歲）體質量指數［m·A/kg·（m2）-1］手術時間（t/min）A48.94±3.1521.87±1.2096.66±10.33 B47.16±4.9420.56±1.1194.74±12.77 C46.32±4.6623.46±0.9993.26±11.32

1.3 安全性觀察：用藥期間觀察患者生命體征，有無過敏反應及其他不適癥狀，用藥前后均行肝腎功能、電解質和血常規檢查，必要時隨時復查。

1.4 LDVT的診斷方法及標準：患者術后出現LDVT形成的臨床癥狀或體征（下肢腓腸肌壓痛、腫脹，下肢周徑增大，Homants征陽性）。患者于術前1d常規行雙下肢靜脈超聲檢查，術后對患者進行密切觀察，出現LDVT形成的臨床癥狀或體征者隨時行雙下肢靜脈超聲檢查，無癥狀者術后第5天進行雙下肢靜脈超聲檢查。超聲提示下肢靜脈內無彩色血流信號及頻譜信號，探頭壓迫所探查的靜脈管腔不能壓癟或部分壓癟者及于靜脈管腔內探及血栓回聲可確診血栓存在［3-4］。

1.5 統計學方法：應用SPSS17.0軟件包進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 LDVT發生比較：3組治療7d后，LDVT A明顯高于B、C組，差異有統計學意義（P＜0.05），B組與C組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者出現LDVT比較（n=50，例數）

2.2 血栓預防性治療的不良反應：B、C組僅2例術后陰道殘端出現少量出血，無手術切口出血及出血傾向發生；A組僅1例術后陰道殘端出現少量出血。3組陰道殘端出血及盆腔引流量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者術后并發癥比較（n=50）

3 討 論

3.1 腹腔鏡子宮全切術后血栓形成危險因素：靜脈血流緩慢、血液高凝狀態、靜脈血管壁損傷是DVT形成的三大因素［5］，其中以前兩者為主。分析腹腔鏡手術后DVT發生機制主要有3個方面。①血流改變。腹腔鏡人工氣腹壓力通常12～15mmHg，大大超過正常下腔靜脈壓2～5mmHg，增高的腹內壓及特殊的體位（膀胱結石位）均使下肢回流受阻，血流減慢；術中采取全麻，使全身肌肉松弛，周圍血管擴張，下肢靜脈回流減慢，為LDVT的形成創造條件。②血液凝固性改變。手術創傷，氣腹壓力的增加，術后禁食、禁水所致血液濃縮，術后活動減少均可使血液處于高凝狀態，增加LDVT的發生風險。③血管壁損傷。腹腔鏡手術時特殊的體位（膀胱截石位）及術中建立人工氣腹時所致腹腔內壓力增加出現的壓迫作用使下肢靜脈回流受阻，血流速度減慢，靜脈內血液瘀滯，可導致組織缺氧，引起血管內皮損傷，增加血小板的黏附和釋放，使血液處于高凝狀態，從而使LDVT的形成危險性增加。3.2 腹腔鏡子宮全切術后DVT的預防：由于LDVT嚴重影響患者康復，延長住院時間，加重患者負擔，并可能并發肺栓塞而危及生命，必要的預防尤為重要。目前婦科醫師已意識到婦科手術后LDVT預防的重要性［6］。隨著對術后LDVT認識的增加，預防措施的研究也日漸深入。及時補充液體，糾正因禁食、灌腸等引起的脫水；術中操作輕柔，減輕對組織損傷和對血管的擠壓，縮短手術和麻醉時間，避免下肢受壓；術中、術后保持水、電解質平衡，預防術后感染；避免下肢輸液形成下肢靜脈炎。間歇性充氣壓迫裝置、足底靜脈泵可以增加下肢靜脈血流速度，減少血液瘀積，從而降低LDVT的發生，臨床已廣泛應用，而單純機械性預防的方法效果欠佳。近年來，預防性應用抗凝藥物預防術后DVT的發生已日益引起重視，低分子肝素可預防臨床術后LDVT的發生［7］。

低分子肝素鈣是一種新型的抗凝血酶Ⅲ依賴性抗血栓形成藥物，抗因子Ⅹa活性與抗因子Ⅱa活性比值高，故而抗凝效果強。目前國內外的婦科醫師已對應用低分子肝素鈣預防術后DVT有了明確的認識。本研究結果表明，術后應用低分子肝素鈣較之未應用者DVT的發生率明顯下降，且無切口出血、盆腔引流量增加等并發癥的發生，能明顯提高患者術后生活質量，而術后不同頻次應用低分子肝素鈣DVT的發生率無明顯變化，術后應用低分子肝素鈣4 100U，1次/d，即可獲得有效的預防效果，減輕了患者的經濟負擔。盡管本研究樣本數尚不夠多，但仍可在一定程度上證實低分子肝素鈣在預防腹腔鏡子宮全切術后DVT的形成方面的安全性和有效性。其臨床應用價值有待于大樣本研究進一步證實。

［1］CLARKE-PEARSON DL，JELOVESK FR，CREASMAN WT. Thromboembolism complicating surgery for cervical and uterine malignancy：incidence，risk factors，and prophylaxis［J］.Obstet Gynecol，1983，61（1）：87-94.

［2］MISMETTI P，LAPORTE S，DARMON JY，et al.Meta-analysis of low molecularweightheparininthepreventionofvenous thromboembolism in general surgery［J］.Br J Surg，2001，88（7）：913-930.

［3］徐麗，李寶森，劉永升.預防子宮全切術后下肢深靜脈血栓形成的研究［J］.天津醫藥，2002，30（11）：662-664.

［4］張曉輝，王錦波.尿激酶、低分子肝素聯合丹紅治療下肢深靜脈血栓63例的臨床觀察［J］.中國現代醫生，2009，17（10）：154，157.

［5］吳在德，炅肇漢.外科學［M］.6版.北京：人民衛生出版社，2004：642-645.

［6］劉玉珍，張震宇.婦科手術后下肢深靜脈血栓形成的臨床研究［J］.中華婦產科雜志，2006，41（2）：107-110.

［7］蔣永紅.低分子肝素用于預防婦科手術血栓形成的臨床研究［J］.中國醫藥導報，2010，77（28）：24-26.

（本文編輯：趙麗潔）

R713.42

B

1007-3205（2012）12-1443-03

2012-05-28；

2012-07-05

趙寧（1978-），女，河北棗強人，哈勵遜國際和平醫院主治醫師，醫學碩士，從事婦科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.030