宮腔鏡手術治療子宮內膜息肉及術后內膜息肉的血管內皮生長因子表達研究

阮雅文，石新荷

（浙江省紹興市人民醫院，浙江大學紹興醫院婦科，浙江紹興312000）

宮腔鏡手術治療子宮內膜息肉及術后內膜息肉的血管內皮生長因子表達研究

阮雅文，石新荷

（浙江省紹興市人民醫院，浙江大學紹興醫院婦科，浙江紹興312000）

目的考察宮腔鏡手術治療子宮內膜息肉在本院的應用情況。方法2004年2月—2011年1月宮腔鏡手術治療子宮內膜息肉843例，隨機抽取105例作為術前內膜組，此105例術后1～6個月回診收集子宮內膜作為術后內膜組，同期不明原因不孕行腹腔鏡檢查患者100例為對照內膜組。比較3組組織的血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。結果105例順利完成手術，6個月隨訪，滿意度93.3%（98/105），與正常內膜組比，術前內膜組VEGF表達陽性差異有統計學意義（P＜0.05），術后內膜組VEGF表達陽性差異無統計學意義（P＞0.05）。結論檢測子宮內膜VEGF表達可作為宮腔鏡手術治療子宮內膜息肉手術效果的重要指標。

子宮內膜；息肉；宮腔鏡檢查；血管皮生長因子類

內膜息肉是由子宮內膜增生過盛形成的，內含小血管，有瘤蒂向宮腔突出。最常見的臨床癥狀是月經前、后不規則出血，月經過多且不規則，絕經后陰道流血或呈分娩樣疼痛，可導致廣泛性壞死或彌漫性子宮內膜炎，甚至導致不育。嚴重影響青中年婦女的健康和生活質量。宮腔鏡檢查可診斷異常子宮出血，并對可疑病變在直視下活檢，而且宮腔鏡診斷子宮內膜息肉準確性高［1-2］。配合手術前后子宮內膜的血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）檢測，考察我院采用宮腔鏡治療子宮內膜息肉的843例患者的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2004年2月—2011年1月本院收治的經B超聯合宮腔鏡檢查診斷為子宮內膜息肉并在宮腔鏡下行子宮內膜息肉電切術的患者843例，年齡23～52歲，平均（43±8）歲。隨機抽取105例切除息肉作為術前息肉組（術前組），此105例術后1～6個月內回診收集子宮內膜作為術后內膜組（術后組）；選擇同期不明原因不孕行腹腔鏡檢查患者100例為正常對照組。所有患者術前3個月內未用過激素，無內科并發癥。

1.2 手術器械與設備：采用德國WISAP產品，宮腔鏡鏡體為12°及30°，宮腔電切鏡外鞘27 Fr，被動式連續灌流，可360°旋轉，高頻儀（功率300W），使用單極電切90W及電凝120W。

1.3 術前準備：向患者詳細講解宮腔鏡手術的特點、手術治療效果、可能出現的并發癥，消除患者思想顧慮，協助進行皮膚、陰道、宮頸等各項檢查，手術時間在月經干凈3～7d，術前2d口服米非司酮50mg，早晚各1次，術前1天1∶5 000高錳酸鉀溶液陰道灌洗，睡前口服安定5mg保證睡眠，術前禁飲食6h，術前2h靜脈滴注抗生素，術前3h行溫肥皂水不保留灌腸1次排除腸內積糞、積氣。

1.4 手術方法：術時采用膀胱截石位，對于精神高度緊張，無法配合治療的29例患者行靜脈麻醉，其余行局部麻醉。擴張宮頸口至6.0mm，所有宮腔鏡手術均以5%葡萄糖注射液為膨宮液。對于有糖尿病史患者膨宮液改用25%甘露醇，膨宮壓力設定為90～100mmHg，壓力設灌流速度為250m/min。將宮腔鏡放入宮腔，檢查并記錄宮腔情況，如宮腔形態，子宮內膜息肉大小、數量、位置，子宮內膜的增生情況。單發的子宮內膜息肉有明顯蒂部，多發性子宮內膜息肉呈寬蒂型。對于有蒂的子宮內膜息肉，將電切環置于蒂部后方自根完整切至內膜基底層；對于伴有子宮內膜局灶性增生，可同時切除；對于宮腔內較多子宮內膜息肉，先實施診刮術，再將各個息肉根部徹底切除，負壓吸引全面吸凈宮腔，再次置鏡檢查確定刮凈。術后切除組織送病理檢查。

1.5 術后隨訪：術后1、3、6個月行B超檢查，必要時再次行宮頸鏡檢查，調閱原病歷記錄，確認息肉蒂的生長位置，同時記錄第1次月經恢復時間、經量及陰道流血情況。根據患者月經改善情況、B超檢查宮腔情況，將手術效果評價為滿意和不滿意。滿意，癥狀明顯改善，月經正常，B超檢查無復發；不滿意，癥狀無明顯改善，月經仍異常，并伴有感染、子宮穿孔、術中術后大出血、水中毒電解質紊亂及鄰近臟器損傷等癥狀一種或幾種。

1.6 標本獲取［3］：術前組105例患者術后切除的組織，經固定、脫水、透明、浸蠟、包埋和切片并觀察。術后組及對照組取樣時，均在月經凈后第3～7天，取內膜前生理鹽水沖洗陰道，不需擴張宮頸，用Sharman's刮匙深入宮腔，于子宮體部刮出一匙內膜，放入生理鹽水中漂洗，取組織后，經固定、脫水、透明、浸蠟、包埋和切片并觀察。所有標本均行VEGF檢測。

1.7 統計學方法：應用SPSS10.0軟件包進行數據分析，計數資料以百分率表示，組間采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況：根據B超及宮腔鏡下判斷，子宮內膜息肉直徑0.5～3.7cm，平均1.7cm；宮腔深度4.5～10.0cm，平均7.8cm；出血量3～46mL，平均25mL；手術時間9～42min，平均22.8min；膨宮液用量200～3 000mL，平均1 600mL；住院時間3～6d。

2.2 術后病理檢查：術前組105例患者術后切除的組織送病理檢查，全部確診為子宮內膜息肉，其中單發85例，多發20例（最多4枚息肉）。

2.3 效果評估：本組3例有活動性出血，采用宮腔鏡電凝止血；2例術后陰道出血較多，靜脈滴注縮宮素后出血明顯減少。105例患者術后常規給予孕激素治療3個月，術后1、3、6個月隨訪常規B超復查，其中單發子宮內膜息肉85例，滿意80例，滿意率94.1%；多發性子宮內膜息肉20例，滿意18例，滿意率90.0%。子宮內膜復發5例，子宮內膜VEGF表達呈強陽性，口服米非司酮10mg/次，1次/d，連續30d后隨診癥狀得到控制。潮熱、痤瘡等不良反應停藥后即消失。術前月經量增多者術后明顯減少，個別經量過多病例減少一半以上，34例有生育要求者中28例已妊娠，無子宮穿孔、大出血、周圍臟器損傷等并發癥發生。

2.4 術前術后VEGF表達：與正常對照組比，術前組的VEGF表達陽性差異有統計學意義（P＜0.05），術后組VEGF表達陽性差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組VEGF表達比較Table 1 Comparison of VEGF expression in three groups（n，%）

3 討 論

35歲以下子宮內膜息肉的發生率為3%，35歲以上的發生率為23%，絕經后婦女為31%，高峰年齡為50歲［4］，子宮內膜息肉占宮內病變導致不孕癥的19%，高發人群為45～50歲［5］。

臨床的各項檢查均提示子宮內膜息肉與血管有關。子宮肌層的血管可進入子宮內膜息肉，腹腔鏡下可見息肉為新生毛細血管包圍，血管生成是一個包括血管內皮細胞增值、遷移以及細胞外基質降解的多步驟復雜過程，有許多細胞因子和生長因子參與了血管生成的調控，其中VEGF是最為關鍵的刺激因子［6-7］。

VEGF可通過自分泌和旁分泌方式促進內皮細胞分裂，誘導血管形成加劇，出現大量結構和功能異常的新生血管，大量微血管極有利于大分子物質如纖維蛋白原通過，隨后發生血漿外滲增多，細胞外基質蓄積，使得組織水腫，局部張力增加擠壓上皮，局部缺氧更易使上皮破裂，逐漸形成息肉［7-8］。目前發現VEGF蛋白的受體有3種，VEGFR-1、VEGFR-2和VEGFR-3，VEGF可通過與2個受體VEGFR-1和VEGFR-2結合而促進血管發生，會促進腹膜血管新生，并加速異位病灶的種植和生長。另外，VEGFR-1 mRNA差異剪接可以產生s-VEGFR-1，該類蛋白與VEGF也有高度親和力，可抑制VEGF的促有絲分裂，作為VEGF的拮抗劑，可減少游離的具有活性的VEGF水平，所以可通過宮腔鏡手術治療子宮內膜異位癥下調配體與跨膜受體的結合從而干擾其信號傳導［9-10］。

VEGF主要表達于子宮內膜的腺上皮細胞胞漿中，血液中也有存在，但表達較弱，所以測定血清中VEGF對子宮內膜異位癥和預后判斷的可靠性小［11］。

腹腔鏡檢查是子宮內膜息肉診斷的“金標準”，鏡下看到典型的息肉病灶，即可確定診斷。然而近年來［11］的研究顯示息肉病灶的形態多樣，與黏膜下子宮肌瘤出現類似的病灶形態改變，標本病理檢查結果是最可靠的診斷依據。本課題中5例誤診為多發性子宮內膜息肉，也驗證了腹腔鏡的局限。檢測內膜息肉的VEGF表達可作為子宮內膜息肉手術效果的重要指標。

［1］郝茜.宮腔鏡下三種不同方式治療子宮內膜息肉的療效觀察［J］.浙江創傷外科，2009，14（2）：137-138.

［2］LEE SC，KAUNITZ AM，SANCHEZ-RAMOS L，et al.The oncogenic potential of endometrial polyps：a systematic review and meta-analysis［J］.Obstet Gynecol，2010，116（5）：1197-1205.

［3］曹華斌，涂靈，羅明燕.中隔子宮患者子宮內膜血管內皮生長因子受體KDR和Flt-1的表達［J］.廣東醫學，2011，10（20）：2683-2685.

［4］胡紅文，高然，曹映華.宮腔鏡電切術治療子宮內膜息肉的臨床研究［J］.云南醫藥，2008，29（6）：568-569.

［5］張宏偉，沈蓉，張蕾，等.宮腔鏡治療子宮內膜息肉的應用價值研究［J］.中華現代婦產科學雜志，2005，10（2）：865-867.

［6］李晶華，王曉光，馮力民.子宮內膜息肉患者息肉組織中ER、PR、VEGF、MVD表達研究［J］.中國實用醫藥，2008，29（2）：1-3.

［7］郎景和.子宮內膜異位癥的臨床病理類型及其對治療的意義［J］.中華婦產科雜志，2001，36（6）：699-702.

［8］卜令真，趙文翠，段玉.子宮內膜息肉中血管內皮生長因子和堿性成纖維細胞生長因子表達的研究［J］.中國現代醫學雜志，2008，18（24）：3577-3580.

［9］VASCULA DE，ABRAO MS，BERARDO PT，et al.Vascular density and distribution of vascular endothelial growth factor（VEGF）and its receptor VEGFR-2（Flk-1）are significantly higher in patients with deeply infiltrating endometriosis affecting the rectum［J］.Fertil Steril，2008，90（1）：148-155.

［10］史淑紅，李佃貴，馬秀菊.子宮內膜異位癥患者腹腔液中血管內皮生長因子及其可溶性受體的測定［J］.第三軍醫大學學報，2007，29（10）：976-978.

［11］孫梅，馬毓梅，李曉冬，等.VEGF、CD34、IN5在育齡婦女子宮內膜息肉的表達及意義［J］.中國婦幼保健，2011，26（30）：4773-4775.

（本文編輯：趙麗潔）

THE EFFECT OF HYSTEROSCOPY SURGERY TO REMOVE ENDOMETRIAL POLYPS AND VASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR EXPRESSION IN THE POLYPS

RUAN Yawen，SHI Xinhe
（Department of Gynecology，Shaoxing People's Hospital，Shaoxing Hospital of Zhejiang University，Zhejiang Province，Shaoxing 312000，China）

ObjectiveTo explore the effect of hysteroscopy on endometrial polyps.MethodsRetrospective analysis of 843 cases with surgical hysteroscopy for endometrial polyps from February 2004 to January 2011 was performed.And vascular endothelial growth factor（VEGF）expression was detected in 105 cases of polyps group，105 cases of postoperative endometrial group and 100 cases of control endometrial group which were obtained from unexplained infertility patients underwent laparoscopic detection.ResultsAll the 105 cases completed the surgery successfully.Satisfaction degree in a 6-month follow-up was 93.3%（98/105）.Compared with the control group，VEGF positive expression in the polyps group was different（P＜0.05）.No significant difference in VEGF positive expression was seen between control group and postoperative endometrial group（P＞0.05）.ConclusionDetection of VEGF expression can be an important indicator to evaluate the effect of hysteroscopic surgery for endometrial polyps.

endometrium；polyps，hysteroscopy；vascular endothelial growth factors

R711.74

A

1007-3205（2012）12-1409-03

2011-10-31；

2012-02-15

阮雅文（1966-），女，浙江上虞人，浙江省紹興市人民醫院，浙江大學紹興醫院副主任醫師，醫學學士，從事婦科腫瘤診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.016