子宮動脈上行支阻斷輔助腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中卵巢儲備功能的變化

陳 麗，劉麗萍，李英惠

（1.河北省保定市第一中心醫(yī)院婦科，河北保定071000；2.中國人民解放軍第二五二醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北保定071000）

子宮動脈上行支阻斷輔助腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中卵巢儲備功能的變化

陳 麗1，劉麗萍2，李英惠1

（1.河北省保定市第一中心醫(yī)院婦科，河北保定071000；2.中國人民解放軍第二五二醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北保定071000）

目的探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中先行子宮動脈上行支血流阻斷對卵巢儲備功能的影響。方法具有完整隨訪資料的子宮肌瘤患者119例隨機分為2組，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支阻斷術(shù)組（試驗組）64例和腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)組（對照組）55例，比較2組術(shù)前，術(shù)后2個月、6個月、1年和2年血清雌二醇（serum estrodiol，E2）、促卵泡生成素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）和黃體生成素（luteinizing hormone，LH）的水平，觀察性激素及卵巢體積的變化。結(jié)果術(shù)后2個月試驗組FSH升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個月、1年、2年FSH水平與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組各個時間點的E2水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2組術(shù)前術(shù)后卵巢體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用阻斷子宮動脈上行支的血流輔助治療安全有效，對卵巢功能的影響是暫時的、可逆的，具有一定的臨床推廣價值。

子宮腫瘤；腹腔鏡檢查；卵巢

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)是近年來對有保留子宮要求的子宮肌瘤患者實施的一種微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但術(shù)中出血多，干擾視野，手術(shù)時間長也成為限制其在臨床應(yīng)用的主要瓶頸之一。子宮動脈阻斷術(shù)是根據(jù)子宮動脈栓塞術(shù)的原理設(shè)計的，臨床取得良好療效［1-2］，我們從2007年開始將此術(shù)式進行改良，阻斷子宮動脈上行支血流輔助子宮肌瘤剔除，效果滿意。但隨著手術(shù)開展，逐漸顯露出一個問題，子宮動脈上行支血流阻斷后是否影響卵巢的血運，繼而影響日后卵巢的功能。我們對施行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支血流阻斷的患者進行了隨訪，觀察此種術(shù)式對卵巢功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2007年1月—2008年12月在河北省保定市第一中心醫(yī)院行子宮肌瘤切除且符合納入標(biāo)準(zhǔn)［①無生育要求；②宮體部肌瘤、B超排除黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤，排除生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；③要求保留子宮；④多發(fā)肌瘤；⑤腫瘤直徑＜15cm；⑥均未合并卵巢疾病或施行過卵巢手術(shù)；⑦已絕經(jīng)婦女或者術(shù)前促卵泡生成素（folliclestimulating hormone，F(xiàn)SH）水平≥40U/L者排除在外］、有完整隨訪資料的患者119例，年齡21～48歲，平均（37.29±6.69）歲。所有病例既往無心血管、免疫系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，近半年內(nèi)無激素和性激素使用史。隨機分為2組。試驗組64例，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除前先行子宮動脈上行支阻斷；對照組55例，常規(guī)腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。2組術(shù)后均給予二代頭孢類抗生素和（或）甲硝唑預(yù)防感染。2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、妊娠史、肌瘤大小和數(shù)目、臨床表現(xiàn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：2組采用同樣的術(shù)前準(zhǔn)備，檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸部X線片和心電圖，性激素測定［FSH，黃本生成素（luteinizing hormone，LH），雌二醇（serum estrodiol，E2）］，經(jīng)陰道彩超檢查，禁食水8h，肥皂水灌腸，備皮，留置導(dǎo)尿。

1.2.2 手術(shù)操作：①試驗組采用全身麻醉，并持續(xù)心電監(jiān)護。麻醉成功后取膀胱截石位，頭低腳高，放置舉宮器，穿刺成功建立氣腹，置入鏡頭，常規(guī)檢查子宮、雙附件及盆腔情況。在子宮峽部兩側(cè)剪開闊韌帶前葉（如果此位置有肌瘤，影響剪開闊韌帶前葉，可剪開闊韌帶后葉），分離子宮動脈上行支，充分暴露，用雙極電凝此段血管，阻斷血流，宮體顏色逐漸變?yōu)樽霞t色，不使用垂體后葉素，行子宮肌瘤剔除術(shù)，用單極電鉤沿肌瘤表面最突出的部位的長軸切開子宮漿膜層，用電鉤和抓鉗配合剔除子宮肌瘤，用1-0薇喬線“8”字或連續(xù)縫合關(guān)閉瘤腔，剝出的肌瘤用電動旋切器旋切取出。②對照組麻醉方式及進入腹腔程序同試驗組。常規(guī)垂體后葉素4U宮體注射，剔除肌瘤及縫合方法同試驗組。

1.2.3 隨訪：所有患者均隨訪2年，隨訪內(nèi)容包括激素6項、經(jīng)陰道彩超檢查、卵巢大小的變化。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況（包括月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量），觀察術(shù)前、術(shù)后2個月、術(shù)后半年、術(shù)后1年及術(shù)后2年的性激素變化及經(jīng)陰道彩超檢查觀察各個相應(yīng)時間點卵巢體積的變化（于月經(jīng)第5～7天檢測）。性激素抽血時間為月經(jīng)來潮2～3d。卵巢體積的計算用扁長橢圓形體積公式：長×寬×高×0.523。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，分別采用單因素方差分析、q檢驗及重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 癥狀改變：對照組術(shù)后無1例出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀，試驗組3例術(shù)后2個月出現(xiàn)潮熱、盜汗、情緒低落等輕微的絕經(jīng)期癥狀，不需要特殊處理，癥狀于2個月內(nèi)逐漸緩解、消失。所有患者均無閉經(jīng)發(fā)生，均于2個月內(nèi)月經(jīng)來潮，月經(jīng)周期無明顯改變，經(jīng)期延長者明顯縮短1～3d。

2.2 血清激素水平變化：術(shù)后2個月試驗組FSH升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后6個月、1年、2年FSH與術(shù)前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組各個時間點E2水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組術(shù)后2個月、6個月、1年、2年的FSH和E2水平與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。試驗組和對照組術(shù)前與術(shù)后各個時間點的LH水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組術(shù)前術(shù)后性激素水平比較Table 1 Sex hormone preoperatively and postoperatively（±s）

表1 2組術(shù)前術(shù)后性激素水平比較Table 1 Sex hormone preoperatively and postoperatively（±s）

GroupsFSH（U/L）LH（U/L）E2（ρ/ng·L-1）Study group（n=64）Preoperatively6.72±2.295.31±1.6575.70±24.42 2 months postoperatively8.44±2.79*5.94±1.9568.69±22.57 6 months postoperatively6.83±2.065.39±1.5076.16±24.33 1 year postoperatively6.76±1.925.81±1.5276.06±21.84 2 years postoperatively6.79±2.095.43±1.7076.80±25.35

*P＜0.05 vs preoperatively by q testFSH：follicle-stimulating hormone；LH：luteinizing hormone；E2：serum estrodiol

2.3 卵巢體積變化：無論試驗組還是對照組，術(shù)前術(shù)后卵巢體積均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組術(shù)前術(shù)后卵巢體積比較Table 2 Ovarian volume preoperatively and postoperatively（±s，V/cm3）

表2 2組術(shù)前術(shù)后卵巢體積比較Table 2 Ovarian volume preoperatively and postoperatively（±s，V/cm3）

GroupsnPreoperatively Postoperatively 2 months6 months1 year2 years Study 645.13±1.075.04±1.035.23±0.965.18±0.915.22±0.87 Control554.87±1.04.76±0.994.95±0.954.90±0.965.08±0.99

3 討 論

卵巢儲備功能是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，反映女性的生育能力，卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱，卵泡細胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致生育能力下降，卵巢儲備功能下降。

育齡期婦女在生理狀態(tài)下，隨著卵巢功能下降，F(xiàn)SH水平升高，原因是卵巢功能下降，卵泡數(shù)目減少，卵泡分泌的雌激素和抑制素水平相應(yīng)降低，對FSH的負反饋減弱，使FSH水平升高，反過來，升高的FSH加快了卵泡的有限儲備數(shù)量的喪失，早期卵泡期血清FSH水平的升高被認為是婦女進入絕經(jīng)過渡期的最早指標(biāo)，臨床上多以FSH水平的變化作為卵巢功能衰退的主要標(biāo)志［3］。另有研究［4］顯示，卵巢體積反映“卵巢”年齡，因此對于卵巢功能的預(yù)測也有重要意義。本研究結(jié)合卵巢體積及FSH、E2的變化來評價卵巢功能的變化。

卵巢的血液供應(yīng)來自于卵巢動脈和子宮動脈的上行支，卵巢動脈來源于腹主動脈（左側(cè)可來自左腎動脈），經(jīng)卵巢門進入卵巢，子宮動脈來自于髂內(nèi)動脈前干，可分為上行支和降支，上行支較降支粗大，發(fā)出第一級分支為弓形動脈，其主要供應(yīng)子宮體的血運，子宮動脈上行支分出的卵巢支經(jīng)輸卵管系膜進入卵巢，與卵巢動脈分支相互匯合，為卵巢提供血供，因血管吻合方式的不同，卵巢血供來源于子宮動脈的比重因人而異。子宮動脈有著豐富的動脈吻合，通過這些側(cè)支吻合與腹主動脈或腎動脈，股動脈相通，使得子宮的供血形成了動脈環(huán)路。本研究中采取的是子宮動脈上行支血流的阻斷，減少了術(shù)中出血，節(jié)省了手術(shù)時間，為子宮肌瘤剔除術(shù)提供了較好的視野及減少了復(fù)發(fā)，子宮有來自卵巢動脈的血液供應(yīng)及豐富的血管吻合，隨著側(cè)支循環(huán)的建立，子宮能夠得到足夠的血液供應(yīng)，而不至于缺血壞死和引起子宮性閉經(jīng)。本研究顯示試驗組和對照組所有患者均月經(jīng)來潮，無1例發(fā)生閉經(jīng)，說明子宮動脈上行支血流阻斷后不會影響子宮的血供。

本研究顯示，試驗組術(shù)后2個月的FSH與術(shù)前相比明顯升高，而術(shù)后6個月、1年、2年的FSH與術(shù)前相比，差異則無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這與國內(nèi)外一些研究結(jié)果相似［5-7］；術(shù)后2個月試驗組的E2水平與術(shù)前相比略有下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；2組術(shù)前術(shù)后各個時間點卵巢體積相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明子宮動脈上行支可能對卵巢儲備功能有一個暫時的可逆的影響，可恢復(fù)，遠期功能無變化。這可能與子宮動脈卵巢支阻斷后卵巢能較快建立側(cè)支循環(huán)有關(guān)。同時也推測子宮動脈上行支阻斷后引起卵巢血運短暫變化，而對下丘腦、垂體卵巢軸的影響不大。

綜上所述，在腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用阻斷子宮動脈上行支的血流輔助治療，對卵巢功能的影響是暫時的、可逆的，為腹腔鏡治療子宮肌瘤的進展提供了較為可靠的依據(jù)。由此說明腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合子宮動脈上行支的血流阻斷安全有效，具有一定的臨床推廣價值。盡管如此，選用此種術(shù)式應(yīng)選擇合適的患者，對于已近絕經(jīng)期的子宮肌瘤患者，應(yīng)盡量避免此種術(shù)式，以避免圍絕經(jīng)期癥狀的出現(xiàn)。

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（本文編輯：趙麗潔）

VARIATION OF OVARIAN FUNCTION IN LAPAROSCOPIC MYOMECTOMY ASSISTED BY ASCENDING BRANCH OF UTERINE ARTERY OCCULUSION

CHEN Li1，LIU Liping2，LI Yinghui1
（1.Department of Obsterics and Gynecology，the First Central Hospital of Baoding City，Hebei Province，Baoding 071000，China；2.Department of Obsterics and Gynecology，the PLA 252 Hospital，Hebei Province，Baoding 071000，China）

ObjectiveTo investigate the ovarian function after laparoscopic myomectomy combined with ascending branch of uterine artery occulusion.MethodsA total of 119 patients with uterine fibroids with integrated follow-up data were divided into two groups，study group was performed laparoscopic myomectomy combined with ascending branch of uterine artery occulusion，control group was performed laparoscopic myomectomy，among which 64 cases were in study group and 55 cases in control group.The serum estrodiol（E2），follicle-stimulating hormone（FSH）and luteinizing hormone（LH）levels were measured in the two groups preoperatively，2 months，6 months，1 year and 2 year postoperatively.The variation of homorne and ovarian volume were investigated.ResultsCompared with preoperative，serum FSH level increased in study group 2 months postoperatively（P＜0.05），but not in study group 6 months，1 year and 2 year postoperatively（P＞0.05）.There were no significant differences in the level of E2at each time point in study group（P＞0.05）.There were no significant differences in ovarian volume before and after operation in both group（P＞0.05）.ConclusionLaparoscopic myomectomy combined with ascending branch of uterine artery occulusion is safe and efficient and is worthy of spreading clinically.

uterine neoplasms；laparoscopy；ovary

R737.33

A

1007-3205（2012）12-1405-04

2012-07-10；

2012-10-30

陳麗（1972-），女，山東沂水人，河北省保定市第一中心醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事婦科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.12.015