部分脾動脈栓塞治療肝癌合并脾功能亢進的臨床觀察

宋 偉，高洪波，金從軍，齊永明，謝慧梁，張曉勇，邵玉軍

(中國核工業北京四O一醫院腫瘤科，北京房山102413)

部分脾動脈栓塞治療肝癌合并脾功能亢進的臨床觀察

宋 偉，高洪波，金從軍，齊永明，謝慧梁，張曉勇，邵玉軍

(中國核工業北京四O一醫院腫瘤科，北京房山102413)

［目的］評價部分脾動脈栓塞(PSE)治療原發性肝癌合并脾功能亢進的安全性及臨床療效。［方法］對55例原發性肝癌合并肝硬化、門靜脈高壓及脾功能亢進患者進行超選擇性部分脾動脈栓塞治療，脾栓塞量50%～70%。術后1周、2周和1個月復查血常規、肝功能，術后1個月進行CT復查。記錄術后并發癥情況。［結果］栓塞術后1周、2周和1個月化驗外周血象，白細胞、血小板明顯高于栓塞前，紅細胞、血紅蛋白無明顯變化;術后1個月白細胞(5.32±1.48)×109/L，血小板(105.68±18.18)×109/L;肝功能指標AST、ALT、TBIL在術后1周顯著升高，術后2周和1個月后與術前相比差異無顯著性意義;所有患者無脾膿腫等嚴重并發癥發生。［結論］部分脾動脈栓塞是治療原發性肝癌合并脾功能亢進安全有效的方法，可明顯提高患者的生活質量。

脾功能亢進;脾動脈栓塞術;原發性肝癌

脾功能亢進(以下簡稱脾亢)是指脾腫大伴紅細胞、白細胞及血小板一種或多種減少，骨髓呈增生狀態，脾切除后可恢復的一組綜合征。全脾切除術是治療脾亢的主要方法，但原發性肝癌合并脾功能亢進患者大部分不適于手術切除。1979年Spigos［1］首先采用部分脾栓塞 (partial splemic embolization，PSE)治療脾亢獲得成功。現在這一技術被廣泛運用于臨床［2］。中國核工業北京四O一醫院2008年12月—2011年8月對55例原發性肝癌合并脾亢患者采用了PSE治療，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

原發性肝癌合并脾功能亢進患者55例，男46例，女9例，年齡39～73歲，平均53.5歲，經AFP、CT或MRI等資料診斷為原發性肝癌、肝硬化并門靜脈高壓、脾亢。外周血象:白細胞(2.58±1.16)×109/L，血小板(48.68±14.26)×109/L;肝功能Child分級:A級42例，B級9例，C級4例。

1.2 治療方法

采用Seldinger技術經股動脈插管，用5F導管插至腹腔動脈(圖1)，先造影了解脾動脈走行及分支，將導管頭端置入脾動脈(需越過胰背動脈開口)，再超選擇置入脾動脈的3～4級分支，主要栓塞脾下極動脈分支及外周部。栓塞材料為:高壓消毒的大小約1 mm×1 mm明膠海綿顆粒和超液化碘化油。術中根據血流速度判斷栓塞程度，由造影判斷結合近期CT(圖2)估算栓塞范圍。根據脾臟大小將栓塞體積控制在50%～70%之間(圖3)。并注入對比劑攝片觀察栓塞范圍。

圖1 5F導管插至腹腔動脈Fig 1 5F catheter was inserted into the celiac artery

1.3 術后處理

術后給予支持對癥處理。術后1周、2周和1個月復查血常規、肝功能，術后1個月進行CT復查。觀察術后并發癥情況。

圖2 PSE術前脾臟CTFig 2 PSE preoperative spleen CT

圖3 栓塞體積50%～70%Fig 3 Embolization volume of 50%to 70%

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析。兩組計量資料比較采用t檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 外周血象的變化

患者PSE術后1周、2周、1個月外周血白細胞、血小板均明顯升高。與術前比較差異具有顯著性意義(P＜0.05)。術后2周和1個月較術后1周白細胞、血小板有所降低。栓塞前后紅細胞計數及血紅蛋白無明顯變化，差異無顯著性意義(P＞0.05)。見表1。

表1 PSE治療前后外周血象比較Tab 1 The changes of CBC(completed blood account)before and after PSE (x ±s)

2.2 肝功能變化

栓塞術后1周AST、ALT和TBIL較術前顯著升高，差異有顯著性意義(P＜0.05);術后2周和1個月肝功能逐漸好轉，AST、ALT和TBIL恢復到術前水平，差異無顯著性意義(P＞0.05);栓塞術后白蛋白有所降低，但與術前相比差異無顯著性意義(P＞0.05)。見表2。

表2 治療前后肝功能變化比較Tab 2 The Changes of liver function before and after comparison of PSE (x ±s)

2.3 術后反應及并發癥

所有病例術后當天或第2、3天開始發熱。可持續5～10 d，體溫最高達38.5℃。左上腹輕中度疼痛與發熱幾乎同時出現，腹痛局限于左上腹及劍突下，持續7～14 d。2例出現上消化道出血，無脾膿腫等嚴重并發癥發生。術后1個月脾臟CT復查結果見圖4。

圖4 PSE 1個月后脾臟CT復查Fig 4 PSE 1 months after splenic CT scan

3 討論

脾臟是人體的主要免疫器官，在人體整個防御機制中起重要作用。脾亢時，脾臟吞噬和破壞血細胞的作用增強;同時，脾腫大時脾內血管過多，使大量血細胞在脾內滯留，導致外周血細胞減少。外科采用全脾切除術治療脾亢，但是往往導致患者機體免疫功能下降，易并發感染和出血。全脾切除者比未切脾者感染率高58倍，死亡率高出200倍［3］。部分脾栓塞(partial splemic embolization，PSE)已被認為是脾功能亢進治療的首選方法。它的基本原理是，人為地栓塞脾臟部分動脈，減少脾內血流量，使被栓塞動脈的供血區域壞死，減少血細胞破壞場所，從而削弱亢進的脾功能，并部分保留脾臟正常生理功能。栓塞程度較大者，還有可能降低門靜脈壓力，通過減少脾亢復發的始動因素而抑制脾臟增生。文獻報道PSE術后血小板抗體明顯減少，血小板生存時間延長。與外科手術相比較，PSE創傷性小，并發癥少，適應證廣泛，同時保留了脾臟的免疫功能。

肝癌合并脾功能亢進的患者，絕大部分不適合脾臟切除，PSE治療脾功能亢進是比較理想的方法。關于脾栓塞面積的大小各家爭議頗多。Sangro等［4］認為，脾栓塞面積50%左右療效可靠，若＜40%，血象很難恢復到正常水平，＞80%則不良反應較大。嚴重并發癥發生幾率與脾臟栓塞范圍相關。吳玉良等［5］研究顯示栓塞范圍＞70%者并發癥發生率明顯高于栓塞范圍＜70%者。黃金華等［6］則認為脾首次栓塞適宜控制在30%～40%。本實驗病例采用栓塞量為50%～70%，取得了良好的治療效果，白細胞、血小板較栓塞術前明顯升高，絕大部分患者達到正常范圍;肝功能及體力恢復情況良好，術后1月恢復到正常狀態。2例患者出現上消化道出血，經治療后痊愈出院，亦無脾膿腫等嚴重并發癥發生。因此，筆者認為首次實施足量栓塞可以迅速達到栓塞目的，且利于患者免疫功能的迅速恢復，能獲得預期的臨床治療效果。文獻報道，門靜脈60%～70%的血流來源于脾臟，部分脾組織缺血梗死脾臟減容后必然會使門靜脈血流減少，從而降低門靜脈壓力［7］。當脾栓塞達到70%時可使門靜脈壓力降低20%，同時，因脾動脈血流分流減少而使肝動脈血流增加可改善肝營養狀況，利于聯合經導管肝動脈化療栓塞(TACE)后肝功能的恢復及功能的發揮［8-9］。因此，PSE聯合TACE治療有利于保障TACE的治療效果、改善免疫功能、減低門靜脈壓力，而減輕甚至消除上消化道出血、腹水、感染等嚴重并發癥，有效提高患者生活質量及生存率［5］。本研究中有部分患者曾行TACE聯合PSE同時治療原發性肝癌和脾功能亢進，并無明顯嚴重并發癥發生，但發熱時間相對較長，疼痛程度相對較重，因例數較少未予分析。在今后的研究中應大量嘗試TACE聯合PSE同步治療原發病及并發癥，進一步提高患者生活質量及生存率。

［1］Spigos D G.Partial splenic embolization in the treatment of hypersplenism［J］.AJR，1979，132(9):777-783.

［2］朱建新，侯淑琴，李彥豪.肝膽胰疾病介入治療技術［M］.廣州:廣東科技出版社，1996.144-149.

［3］李彥豪，梅雀林，郭啟勇.脾臟疾病［A］.見:吳恩惠，賀能樹.中華影像醫學-介入放射學卷［M］.北京:人民衛生出版社，2005.432-447.

［4］Sangro B，Bilbao I，Herrero I，et al.Partial splenic embolization for the treatment of hypersplenism in cirrhosis［J］.Hepatology，1993，18(8):309-314.

［5］吳玉良，郭都.PSE聯合TACE治療原發性肝癌合并脾功能亢進效果觀察［J］.山東醫藥，2009，49(6):105-106.

［6］黃金華，吳沛宏，顧仰葵，等.脾動脈部分栓塞聯合肝動脈化療栓塞治療原發性肝癌合并脾亢的臨床研究［J］.癌癥，2006，25(8):1003.

［7］朱西琪，程永德，陳剛.部分脾栓塞在繼發性脾功能亢進中的應用現狀［J］.介入防射學雜志，2009，18(8):627-630.

［8］Guo XY，Guo Z，Yu HP，et al.TACE combined with PSE in treating hepatocelluar carcinoma with hypersplenism［J］.Chin J Clin Oncol，2005，2:627-630.

［9］N’kontchou G，Bourcier V，Aiavon Y，et al.Partial splenic embolization in patients with cirrhosis:efficacy，tolerance and long-term outcome in 32 patients［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2005，17:179-184.

Clinical report of PSE in treating primary hepatocellular carcinoma with hypersplenism

SONG Wei，GAO Hong-bo，JIN Cong-jun，QI Yong-ming，XIE Hui-liang，ZHANG Xiao-yong，SHAO Yu-jun
(Department of Oncology，401 Hospital of China Nuclear Industry，Fangshan 102413，China)

［Objective］To retrospectively evaluate clinical efficacy and safety of partial splenic embolization(PSE)in treating primary hepatocellular carcinoma with hypersplenism.［Methods］Fifty-five primary hepatic carcinoma patients with liver cirrhosis，portal hypertension and hypersplenism were treated with PSE，the area of embolization was 50%～70%.After one week，2 weeks and a month to re-examination the blood routine，liver function，one month postoperatively for CT scan.Postoperative complications were recorded.［Results］After embolization 1 week，2 weeks and a month as peripheral blood tests，white blood cells，platelets embolization was significantly higher than the former，the red blood cells，hemoglobin had no significant difference.After embolization a month the white blood cells(5.32±1.48)×109/L，and platelets (105.68±18.18)×109/L.After one week，liver functions on AST，ALT and TBIL were significantly increased，after two weeks and after a month，they had no significant difference compared with before PSE.No patient suffered from severe complication such as splenic abscess.［Conclusion］PSE is a safe and effective method to treat primary hepatocellular carcinoma with hypersplenism.

hypersplenism;partial splenic embolization;hepatocellular carcinoma

R675.6

A

1671-7295(2012)04-0368-04

2012-01-19;

2012-04-20

宋偉(1980-)，男，河北保定人，住院醫師。E-mail:152132453@qq.com

張曉勇(1974-)，男，河北石家莊人，副主任醫師。E-mail:13693319010@139.com