風(fēng)險(xiǎn)管理與醫(yī)院內(nèi)部控制

摘 要 在我國，風(fēng)險(xiǎn)管理是管理中的一個(gè)相對薄弱環(huán)節(jié)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)管理工作薄弱，是發(fā)生重大風(fēng)險(xiǎn)事件的重要原因。然而，縱觀我國各醫(yī)院內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理，尚存在許多問題，在新的經(jīng)濟(jì)管理下需要以新的措施和方法予以改進(jìn)。如何將現(xiàn)代企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理制度引入醫(yī)院管理，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制，對于解決其在新醫(yī)改形勢下面臨的生存和發(fā)展危機(jī)，以及確保國家有關(guān)法律法規(guī)的貫徹執(zhí)行，切實(shí)保障患者的合法權(quán)益等都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，也是各醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的重要保障。關(guān)鍵詞 風(fēng)險(xiǎn) 管理 內(nèi)部 控制中圖分類號(hào)：F832.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

當(dāng)前，隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入以及新醫(yī)改方案的實(shí)施，我國醫(yī)院生存發(fā)展的內(nèi)外環(huán)境正發(fā)生著深刻的變化。醫(yī)院因受其舊的體制和目前管理模式弊端的制約，在市場化改革進(jìn)程中日益暴露出管理方面的問題，特別是內(nèi)部控制存在重大缺陷問題。此外，各大醫(yī)院相繼暴露出嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)腐敗和職務(wù)犯罪現(xiàn)象，引起了社會(huì)各界對醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)的研究和立法行動(dòng)的重視，加強(qiáng)醫(yī)院治理、內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理的呼聲愈來愈高，人們越來越清楚地認(rèn)識(shí)到需要一個(gè)強(qiáng)有力的框架以便有效識(shí)別、評(píng)估和控制風(fēng)險(xiǎn)。一、風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制

風(fēng)險(xiǎn)管理的最終目標(biāo)就是以最小的經(jīng)濟(jì)成本獲得最大的安全保障效益，即是以最少的費(fèi)用支出達(dá)到最大限度地分散、轉(zhuǎn)移、消除風(fēng)險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)保障經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)穩(wěn)定的基本目的。風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)過程，受管理層和其他人員的影響，這個(gè)過程一直貫穿到部門單位的各項(xiàng)活動(dòng)中，包括以下幾個(gè)基本環(huán)節(jié)：（1）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別；（2）風(fēng)險(xiǎn)估測；（3）風(fēng)險(xiǎn)管理方式選擇；（4）實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理決策；（5）風(fēng)險(xiǎn)管理效果評(píng)價(jià)。

內(nèi)部控制是全面風(fēng)險(xiǎn)管理的必要環(huán)節(jié)，內(nèi)部控制的動(dòng)力來自各部門單位對風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和管理，內(nèi)部控制是為了實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)組織的管理目標(biāo)而提供的一種合理保障，良好的內(nèi)部控制可以合理保證合規(guī)經(jīng)營、財(cái)務(wù)報(bào)表的真實(shí)可靠和經(jīng)營結(jié)果的效率與效益。而合規(guī)經(jīng)營、真實(shí)的財(cái)務(wù)報(bào)告和有效益的經(jīng)營也正是風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)該達(dá)到的基本狀態(tài)。

內(nèi)部控制僅是管理的一項(xiàng)職能，不負(fù)責(zé)各部門單位管理目標(biāo)的具體設(shè)立，而只是對目標(biāo)的制定過程進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要是通過事前、事后和過程的控制來實(shí)現(xiàn)其自身的目標(biāo)；而風(fēng)險(xiǎn)管理則貫穿于管理過程的各個(gè)方面，控制的手段不僅體現(xiàn)在事中和事后的控制，更重要的是在事前制訂目標(biāo)時(shí)就充分考慮了風(fēng)險(xiǎn)的存在，特別是對目標(biāo)和戰(zhàn)略計(jì)劃制定當(dāng)中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。二、目前醫(yī)院內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理運(yùn)行中存在的問題

1、對內(nèi)部控制環(huán)境的建設(shè)重視不夠。內(nèi)部環(huán)境對于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的制定、業(yè)務(wù)活動(dòng)的組織以及風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別都有著非常深刻的影響。目前主要是從會(huì)計(jì)控制的角度來規(guī)范內(nèi)部控制，而且總的來說，內(nèi)部控制之所以失效，很大程度上在于缺乏一個(gè)良好的內(nèi)部控制環(huán)境。并且缺乏有效的現(xiàn)代醫(yī)院企業(yè)治理機(jī)制和內(nèi)部控制制度，“內(nèi)部人為控制”現(xiàn)象較為普遍。

2、現(xiàn)有的內(nèi)部控制不能控制凌駕于傳統(tǒng)內(nèi)部控制之上的風(fēng)險(xiǎn)。按照我國醫(yī)院現(xiàn)有的制度框架，其最高權(quán)力機(jī)構(gòu)和決策機(jī)構(gòu)是基本相同的?，F(xiàn)有的醫(yī)院體制使得治理制度缺位，使最高權(quán)力機(jī)構(gòu)和決策機(jī)構(gòu)實(shí)際上處于無人監(jiān)督的境地。由此可見，加強(qiáng)和完善醫(yī)院本身治理層面的內(nèi)部控制是當(dāng)務(wù)之急。

3、現(xiàn)行的內(nèi)部控制存在著固有的局限性。醫(yī)院出現(xiàn)了管理上的問題，外界常把原因歸結(jié)于內(nèi)部控制設(shè)計(jì)上的缺陷，這雖然沒有錯(cuò)，但忽視了內(nèi)部控制失效的另一個(gè)重要原因，即內(nèi)部控制固有的局限性，這是因?yàn)閮?nèi)部控制本身一不能解決管理階層人員素質(zhì)問題，二不能左右政府政策或經(jīng)營環(huán)境。如果沒有得到較好的控制，也會(huì)直接導(dǎo)致內(nèi)部控制的失效。這是傳統(tǒng)的內(nèi)部控制難以解決的。

4、我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理水平還較低，風(fēng)險(xiǎn)管理理念不強(qiáng)。表現(xiàn)在：風(fēng)險(xiǎn)管理作為一種管理職能還基本上沒有被融于管理中，還是財(cái)務(wù)控制被動(dòng)型。總體決策在相當(dāng)程度上也缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理理念；在風(fēng)險(xiǎn)控制過程中，往往以事后控制為主要控制方法，對風(fēng)險(xiǎn)的事前、事中控制重視不夠。

5、風(fēng)險(xiǎn)管理中過多強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)。目前對于傳統(tǒng)的內(nèi)部控制十分重視，對各部門都十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南嚓P(guān)制度規(guī)定，但對于傳統(tǒng)的內(nèi)部控制之外的風(fēng)險(xiǎn)卻缺乏關(guān)注。例如對高層管理人員就沒有明確制度規(guī)定，致使高層人員無人管理，如果高層人員命令下屬人員作假、舞弊，下屬只能是聽從，這是我國由來已久的體制制度問題，也是風(fēng)險(xiǎn)管理的一大難點(diǎn)。三、構(gòu)建醫(yī)院全面的風(fēng)險(xiǎn)管理體系和內(nèi)部控制機(jī)制

1、建立醫(yī)院決策層領(lǐng)導(dǎo)以身作則及全員管理原則。目前的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策依據(jù)的是單位領(lǐng)導(dǎo)的個(gè)人素質(zhì)、道德水準(zhǔn)和價(jià)值取向，有關(guān)的內(nèi)控制度到不少，但能否發(fā)揮作用，值得打上問號(hào)，而且單位領(lǐng)導(dǎo)并沒有以身作則，往往還把個(gè)人權(quán)力凌駕在制度之上，就更談不上全員參與風(fēng)險(xiǎn)管理。所以必須建立健全各項(xiàng)管理制度，使各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)充分認(rèn)識(shí)到事業(yè)發(fā)展不能靠人治，必須靠制度來管，用制度來管人管事。

2、確立內(nèi)部控制在風(fēng)險(xiǎn)管理上的重要地位。這就要把握內(nèi)部控制發(fā)展趨勢及其啟示：（1）要正確理解內(nèi)控與管理的關(guān)系，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)并高度重視內(nèi)控在管理活動(dòng)中的重要地位。（2）要正確理解內(nèi)控與風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)系。進(jìn)一步確立內(nèi)控在整體管理中的重要地位，按照規(guī)范的內(nèi)控原則和系統(tǒng)框架，盡快建立適合醫(yī)院實(shí)際情況的內(nèi)部控控組織結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)對內(nèi)、外部所有風(fēng)險(xiǎn)的總體研究和控制。（3）要正確理解內(nèi)控與內(nèi)部審計(jì)的關(guān)系。明確內(nèi)控主要是管理部門的責(zé)任，對內(nèi)控的檢查評(píng)價(jià)也主要是管理部門的責(zé)任。同時(shí)，內(nèi)部審計(jì)部門要把工作的重點(diǎn)盡快轉(zhuǎn)向?qū)芾聿块T的內(nèi)控系統(tǒng)進(jìn)行全面審計(jì)監(jiān)督，建議和敦促管理部門糾正控制的缺陷。

3、實(shí)施戰(zhàn)略預(yù)算，強(qiáng)化預(yù)算控制。財(cái)務(wù)部門應(yīng)按照預(yù)算方案，跟蹤實(shí)施財(cái)務(wù)預(yù)算控制和管理，在預(yù)算的執(zhí)行過程中，一是貫徹剛性預(yù)算原則；二是規(guī)范收支審批程序；三是對預(yù)算執(zhí)行實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)控，進(jìn)一步完善了審計(jì)監(jiān)督制度；四是建立預(yù)算執(zhí)行指標(biāo)評(píng)價(jià)體系;五是建立和完善二級(jí)單位的部門財(cái)務(wù)預(yù)算，嚴(yán)防二級(jí)單位設(shè)置“賬外賬”、截留挪用資金、違規(guī)收費(fèi)、公款私存等違紀(jì)違規(guī)行為。

4、建立和完善醫(yī)院《內(nèi)部會(huì)計(jì)控制規(guī)范》。內(nèi)部會(huì)計(jì)控制是單位財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)部門在辦理會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)過程中，借助相關(guān)財(cái)務(wù)制度和控制程序?qū)嵤┑膬?nèi)部控制。在醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制體系中，內(nèi)部會(huì)計(jì)控制有著極其重要的地位和作用。

5、建立和完善《醫(yī)院內(nèi)部控制指南》，構(gòu)建內(nèi)部控制體系，突出重要管理活動(dòng)核心業(yè)務(wù)流程的內(nèi)部控制。醫(yī)院里面的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)比較突出，但其他重點(diǎn)業(yè)務(wù)管理的風(fēng)險(xiǎn)同樣不可忽視，特別是風(fēng)險(xiǎn)比較大、容易產(chǎn)生腐敗現(xiàn)象的領(lǐng)域。

6、充分發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)的監(jiān)督作用，促進(jìn)建立健全的、科學(xué)的問責(zé)制度。建立健全的、科學(xué)的問責(zé)制度不失為加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化內(nèi)部控制機(jī)制的一個(gè)重要手段和策略。通過問責(zé)制度，對問責(zé)對象因過錯(cuò)、不履行或不正確履行管理職責(zé)，影響管理的質(zhì)量和效率，導(dǎo)致發(fā)生重大經(jīng)濟(jì)損失和安全運(yùn)行事故、造成資金重大風(fēng)險(xiǎn)或嚴(yán)重影響等行為，進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督和責(zé)任追究。

內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理是緊密聯(lián)系的，同時(shí)內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理也在日益融合。實(shí)行內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理都是為了維護(hù)本單位利益，實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)。內(nèi)部控制起源較風(fēng)險(xiǎn)管理要早，風(fēng)險(xiǎn)管理是在新技術(shù)和市場條件下出現(xiàn)的，是內(nèi)部控制概念的自然延伸。其實(shí)，實(shí)踐中，單位的管理資源是有限的，控制也是需要成本的，如果將主要精力放在所有細(xì)小的、或微不足道的控制上，往往會(huì)舍本求末，不僅浪費(fèi)了許多管理資源，還會(huì)忽視重大風(fēng)險(xiǎn)的存在。所以，客觀上要求管理層將精力主要放在可能產(chǎn)生重大風(fēng)險(xiǎn)的領(lǐng)域上而不是放在所有細(xì)小環(huán)節(jié)上，將風(fēng)險(xiǎn)管理作為內(nèi)部控制的最主要內(nèi)容，這是內(nèi)部控制發(fā)展過程中的一個(gè)革命性的變化?！?/p>