政企共推大病商保

大病醫(yī)保的藍(lán)圖剛剛繪出，便引發(fā)了商業(yè)保險公司“群雄逐鹿”。

近日，國務(wù)院醫(yī)改辦將會同有關(guān)部委正式對外公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》（下稱“意見”），根據(jù)該文件，政府主導(dǎo)、專業(yè)運作的大病醫(yī)保制度將得以建立。

大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負(fù)擔(dān)。

此前，商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)保經(jīng)辦的試點工作，在該文件中也得到了肯定，并鼓勵在全國更大范圍內(nèi)推廣。

商業(yè)保險公司似乎成為此次政策調(diào)整的最大受益者。一些媒體評論，繼鼓勵和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)后，政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的模式再次出現(xiàn)在新醫(yī)改的進(jìn)程中。

為此，國務(wù)院醫(yī)改辦相關(guān)負(fù)責(zé)人對《財經(jīng)國家周刊》記者表示，此次政策調(diào)整意在進(jìn)一步放大保障效用，解決因病致貧、因病返貧的問題，有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場機制作用相結(jié)合。

然而，嗅覺靈敏的商業(yè)保險公司卻從中發(fā)現(xiàn)了商機。就在政策公布前夕的8月24日，各大商業(yè)保險公司齊聚青海，共商“大計”。

相關(guān)參會保險機構(gòu)負(fù)責(zé)人表示，醫(yī)保開啟商業(yè)經(jīng)辦大門，意味著下一步商業(yè)保險將在醫(yī)保領(lǐng)域打開市場。

就在保險公司的商業(yè)大佬們相聚甚歡之時，衛(wèi)生部的專家卻前來“砸場”——衛(wèi)生經(jīng)濟發(fā)展研究中心主任張振忠在會議上發(fā)出了不同的聲音。

改革向縱深發(fā)展

歷經(jīng)三年多的艱苦努力，“新醫(yī)改”已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)保的全面覆蓋，建立起了世界上最大的醫(yī)療保障體系。并且，從2010年起，各地區(qū)紛紛出臺《關(guān)于進(jìn)一步提高農(nóng)村重大疾病醫(yī)療救治保障水平的意見》，醫(yī)保大病補充保險或大病救助機制開始加快建立。

下一步，醫(yī)保將在完成全面覆蓋的基礎(chǔ)上，向改革縱深發(fā)展。

國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示，目前我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用后個人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計結(jié)余規(guī)模較大。

以率先實施兒童先天性心臟病免費治療、搭建大病救助機制的湖南省為例：通過近三年來新農(nóng)合的實踐經(jīng)驗，湖南省新農(nóng)合年資金規(guī)模有100億元，累計年結(jié)余約20%。

從資金使用效率上看，一方面，大量醫(yī)?；鸪了诮?jīng)辦部門難以發(fā)揮作用；另一方面，由于醫(yī)保原有制度設(shè)計原因，醫(yī)保實際報銷比例僅有醫(yī)療總費用的47%，諸多自費項目、藥品難以報銷。醫(yī)保重點保大病的制度初衷大打折扣。

除資金外，部分醫(yī)保經(jīng)辦部門的效率也面臨考驗。

湖南省有關(guān)部門向記者介紹，盡管目前大病救助機制已經(jīng)開始運行，但是，由于經(jīng)辦人員數(shù)量較少，專業(yè)水平有限，在疾病認(rèn)定、費用審核、結(jié)算上都難以滿足現(xiàn)實需要，經(jīng)常會出現(xiàn)醫(yī)院難以回款、患者排隊等待審核、不能及時就醫(yī)的情況，而實現(xiàn)大病出院的實時結(jié)算更是“不可能完成的任務(wù)”。

僅2011年，湖南省4家兒童先天性心臟病定點治療醫(yī)院的墊付資金就超過1500萬元，按要求5日內(nèi)回款的寥寥無幾，大部分資金由于審核的遲滯，回款時間超過1個月，更有甚者甚至3個月依然未能審核完畢。

湖北省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處副處長易新娥告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，在一站式審批服務(wù)模式推行之前，審核體系的確比較繁瑣。從村、鄉(xiāng)、縣層層開具證明材料，再到民政局、財政局、農(nóng)合辦層層審核審批，撥付資金，最后還經(jīng)過財務(wù)、醫(yī)院的審核。一個流程走下來要蓋4個章、簽5次字，最短歷時也要1個月的時間。

大量的患者被低效的流程擋在了大病保障之外。大量的人工審批、審核既不能有效保證信息的真實性，又不能保證審核的專業(yè)性，同時耗費了大量的管理成本。

東南財經(jīng)大學(xué)教授張曉向《財經(jīng)國家周刊》記者介紹，目前新農(nóng)合的管理費用約占到整個基金總額的10%以上。盡管管理費不能從基金中計提，但對于新農(nóng)合整個機制來講，過高的運行成本和低效的管理無疑是亟待解決的問題。

期待鯰魚效應(yīng)

目前，對于醫(yī)保存在的問題，引入商業(yè)保險機構(gòu)參與、實施醫(yī)保商業(yè)化經(jīng)辦，是目前多個地方政府探索的模式。

國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示，在此次大病醫(yī)保允許購買商業(yè)保險的政策出臺前，不少地方（例如廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等地）積極探索了政府主導(dǎo)與市場機制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險，商業(yè)保險機構(gòu)以保險合同方式承辦，自負(fù)盈虧。實踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報銷待遇，醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量和水平有所提高，由于對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的管控更為嚴(yán)格，醫(yī)療服務(wù)行為也更趨合理，總體看放大了基本醫(yī)保的保障效用。

2012年5月，衛(wèi)生部等三部門出臺的《關(guān)于做好2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》中也強調(diào)了“創(chuàng)造條件，加快推進(jìn)委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的試點工作，擴大商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合規(guī)模”的工作重點。

國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示，此次國務(wù)院醫(yī)改辦聯(lián)合各相關(guān)部委出臺進(jìn)一步鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)保，建立大病保險機制的文件，經(jīng)過了充分調(diào)研和測算，時機成熟，而且具有可操作性。

北京大學(xué)保險系教授鎖凌燕認(rèn)為，商業(yè)保險機構(gòu)對比政府辦醫(yī)保機構(gòu)，在醫(yī)保管理的專業(yè)性、積極性方面都具有一定優(yōu)勢。

在專業(yè)性方面，商業(yè)保險機構(gòu)在風(fēng)險測算、保險精算、理賠網(wǎng)點和管理人員的操作經(jīng)驗上都普遍優(yōu)于大多數(shù)政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保可以節(jié)省相應(yīng)管理費用，增加機構(gòu)管理效率。

據(jù)中國人壽健康險產(chǎn)品開發(fā)部總經(jīng)理喬善波介紹，在洛陽市實施醫(yī)保商辦試點中，中國人壽的醫(yī)保經(jīng)辦委托費用比政府經(jīng)辦減少了近70%的政府支出。

更關(guān)鍵的是，作為商業(yè)保險機構(gòu)擁有強烈的降低運行成本、控制醫(yī)療費用的欲望。

政府醫(yī)保經(jīng)辦人員屬于政府工作人員，醫(yī)保的結(jié)余多寡、運營成本的高低與其自身沒有直接利益關(guān)系，缺乏相應(yīng)的降費動力。而商業(yè)保險公司節(jié)約的每一分錢都將作為公司盈利，直接與經(jīng)辦人員收入掛鉤。醫(yī)保商辦更能加強對于過度醫(yī)療、騙保等行為的制約，從而確保醫(yī)保資金運行的高效。

然而，對于醫(yī)保引入商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，購買商業(yè)大病保險的觀點，并不總是如此樂觀。

衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟發(fā)展中心主任張振忠對此提出了警告：“任何事物都具有兩面性。在商業(yè)保險效率較高的優(yōu)勢下，隱藏的商業(yè)道德風(fēng)險也不可忽視。”

目前，各地區(qū)政府醫(yī)保經(jīng)辦的隊伍、設(shè)備已經(jīng)投入巨資組建起來，并且正在日益提高服務(wù)水平，一站式審核、實時報銷的機制在部分地區(qū)已經(jīng)實現(xiàn)。此時，強調(diào)醫(yī)保商辦，可能會造成政府前期投入的浪費。

北京衛(wèi)生局的相關(guān)人士表示，在新農(nóng)合成立伊始，北京市衛(wèi)生部門和人社部門曾經(jīng)聯(lián)系過商業(yè)保險公司承辦基本醫(yī)保，但是，他們覺得風(fēng)險太大，前期投入費用過高，因此拒絕了合作?，F(xiàn)在，北京市已經(jīng)建立相對完備、高效的政府醫(yī)保經(jīng)辦體系，自己也可以探索開展大病醫(yī)保。如果此時推行大病醫(yī)保商辦，有些難以接受。

商業(yè)保險的陽謀

“商業(yè)保險公司欲借推進(jìn)醫(yī)保商辦，暗渡陳倉，謀求基本醫(yī)保商業(yè)化，這個帽子扣大了?！敝袊藟劢】惦U產(chǎn)品開發(fā)部總經(jīng)理喬善波告訴《財經(jīng)國家周刊》記者，此前，交強險實施商業(yè)化運作，已經(jīng)被公眾罵得體無完膚?；踞t(yī)保是涉及百姓身家性命的大事，豈是商業(yè)保險公司膽敢窺視的？況且，經(jīng)辦醫(yī)保，商業(yè)保險公司目前依然處在虧損的狀態(tài)。

以中國人壽在江蘇宜興市經(jīng)辦醫(yī)保為例：宜興市醫(yī)、農(nóng)保中心委托人壽保險公司管理，業(yè)務(wù)上歸市人社局和市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，工作人員共74人。前期包括改造辦公室、采購辦公設(shè)備等投入就有113萬元，而軟件系統(tǒng)均由中國人壽無錫分公司免費開發(fā)和無償維護(hù)。

宜興市政府對醫(yī)、農(nóng)保中心運行經(jīng)費實行包干制。運行經(jīng)費主要用于人員工資福利、網(wǎng)絡(luò)租用和日常辦公費用等支出。從2004年開始，中國人壽公司僅新農(nóng)合運行管理經(jīng)費投入就達(dá)100萬元，隨后由于物價、工資待遇的上漲而不斷提高，2008年運營經(jīng)費已達(dá)到120萬元，2010年則又上漲至130萬元。

然而，市財政每年劃撥給農(nóng)保中心的包干費用卻僅有100萬元，而且5年未作調(diào)整。中國人壽公司經(jīng)辦宜興市醫(yī)保5年來，累計管理費虧損接近100萬元，年平均利潤率為-20%。

為什么明明賠錢，還一定要干呢？

“一方面，保險公司的積極性來自擴大醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)模后，帶來的成本攤平；另一方面，商業(yè)保險公司全力開拓醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，也有其商業(yè)考量?！辨i凌燕告訴《財經(jīng)國家周刊》記者。

截至2011年底，中國人壽保險公司已分別在江蘇江陰、河南新鄉(xiāng)、洛陽、安陽、鄭州相繼開展了醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。從全國層面，目前2500多個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)，僅有67個將城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合醫(yī)保委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，這就意味著中國人壽還可以不斷地在醫(yī)保經(jīng)辦城市上拓展空間。

保險公司僅僅承擔(dān)一兩個城市的醫(yī)保經(jīng)辦，其前期投入和管理成本相對較大。一旦業(yè)務(wù)擴展到一省，甚至是整個區(qū)域，前期投入將被攤平，管理費用和人員效率也將大幅提高。

保守估計，全國新農(nóng)合醫(yī)保經(jīng)辦市場年委托業(yè)務(wù)收入將達(dá)到80億元。如果算上城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保經(jīng)辦，全國每年將有近300億元的市場。對保險公司來說，一旦保險公司獲得承辦權(quán)，無疑是重大利好。

在中國，商業(yè)醫(yī)療保險還屬于新生事物，真正市場化發(fā)展僅是2000年以后的事情，公眾對于商業(yè)醫(yī)療保險缺乏信任，而保險的業(yè)務(wù)核心價值恰恰在于“信任”二字。

喬善波坦言，“我們在推廣商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品時經(jīng)常被客戶問到一句話：‘你來保障我們，那么誰來保障你們’?！?/p>

可見，目前商業(yè)醫(yī)療保險在信譽上還沒有得到認(rèn)可，承擔(dān)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)將成為商業(yè)保險公司最好的信譽保證。

商業(yè)保險公司還可以在經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，對整個醫(yī)療需求人群進(jìn)行全面的了解和數(shù)據(jù)庫建設(shè)，避免了商業(yè)風(fēng)險，并且將取得在經(jīng)辦區(qū)域內(nèi)得天獨厚甚至是排他性的商業(yè)信任，可以為其他商業(yè)保險產(chǎn)品的銷售打開銷路。

鎖凌燕向記者分析，在中國商業(yè)醫(yī)療保險高端市場競爭白熱化、中低端個人市場帶病參保的道德風(fēng)險難以避免的情況下，商業(yè)醫(yī)療保險未來的出路只有依托于醫(yī)保，逐步壯大成長，直至建立自己獨立的商業(yè)信譽。

“說其‘不思進(jìn)取’，其中確有幾分中肯。然而，說其欲‘竊取民財’，目前的商業(yè)保險公司確實難以有此膽量。傷及到地方政府和醫(yī)保信譽，保險公司自身將陷于萬劫不復(fù)之地。”鎖凌燕表示。

舵手是誰？

國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示，利用商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)化管理優(yōu)勢和市場化運行機制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。采用這種方式的基本想法是，在以保公平為基礎(chǔ)和目標(biāo)的前提下，更好地發(fā)揮市場競爭在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用。

禁止商業(yè)化參與，政府醫(yī)保機構(gòu)有可能日漸臃腫，缺少激勵，對于管理費用、醫(yī)保費用的控制也難有持久動力。并且，過分強調(diào)政府經(jīng)辦醫(yī)保，增加公務(wù)人員，也與行政機構(gòu)職能轉(zhuǎn)變背道而馳。但如果全面推廣商業(yè)化，一旦商業(yè)保險公司形成壟斷或出現(xiàn)運作風(fēng)險，醫(yī)保體系將可能出現(xiàn)危機，國民基本醫(yī)療保障會受到損害。

表面上看，鼓勵商業(yè)保險公司參與大病醫(yī)保，是開啟了醫(yī)保商業(yè)化的大門，但實際上主動權(quán)依然掌握在政府手中。

國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示，為保障大病保險工作順利開展，確保商業(yè)保險機構(gòu)為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)的大病保險保障，政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理以及監(jiān)管指導(dǎo)。對商業(yè)保險機構(gòu)的要求具體包括三個方面：一是制定了商業(yè)保險機構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。要求承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)人員；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等等。二是規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。三是要求商業(yè)保險機構(gòu)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。

“商業(yè)保險公司對于目前的政策明顯感覺到尷尬?！眴躺撇ǜ嬖V《財經(jīng)國家周刊》記者，根據(jù)《意見》，政府將在選擇醫(yī)保經(jīng)辦的機構(gòu)中，實施類似于基本藥物招采機制的“雙信封”、量價掛鉤的嚴(yán)格的招標(biāo)機制。由于商業(yè)信譽的排他性，商業(yè)保險公司之間將形成激烈的競爭。并且，政府醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依然保持著強大的競爭力。如果商業(yè)保險機構(gòu)的服務(wù)不能令政府滿意，那么政府依然可以自己經(jīng)辦。

“看似廣闊的醫(yī)保商業(yè)經(jīng)辦市場，其實機遇與挑戰(zhàn)并存，長期來看利空利好尚難確定，但競爭愈加激烈已經(jīng)確定無疑?！眴躺撇ū硎?。

東南財經(jīng)大學(xué)教授張曉對《財經(jīng)國家周刊》記者表示，仔細(xì)分析此次政策導(dǎo)向，新醫(yī)改政策的方向并無改變，依然延續(xù)著以政府為主導(dǎo)，利用市場機制，解決現(xiàn)實問題的思路。關(guān)于理念和利益的分歧都不足以干擾新醫(yī)改的進(jìn)程。