醫(yī)改刀指流通黑幕

出廠價(jià)15.5元的蘆筍片，在醫(yī)院賣(mài)到213元；出廠價(jià)僅0.6元的一種普通注射液最后銷(xiāo)售價(jià)格竟超過(guò)12元的現(xiàn)象被媒體集中曝光……

近些年來(lái)，這種離奇的一幕不斷上演，矛頭最終指向了流通領(lǐng)域。2012年，流通領(lǐng)域成為醫(yī)改最頻繁的著力點(diǎn)，這迫使醫(yī)藥企業(yè)加速改變營(yíng)銷(xiāo)模式，行業(yè)營(yíng)業(yè)費(fèi)用高企，同時(shí)行業(yè)盈利已經(jīng)出現(xiàn)溫和下降的苗頭。而政府正在考慮放開(kāi)的“二次議價(jià)”，則會(huì)改寫(xiě)醫(yī)藥行業(yè)利益格局。

流通領(lǐng)域成“降藥價(jià)”著力點(diǎn)

一時(shí)間，“流通環(huán)節(jié)多推高了藥價(jià)”的輿論泛起。隨后，眾多規(guī)范藥品流通領(lǐng)域的政策相繼出臺(tái)或在醞釀之中。

2012年2月，由國(guó)家發(fā)改委起草《藥品流通環(huán)節(jié)價(jià)格管理暫行辦法》（下稱(chēng)“暫行辦法”）形成了較為完整的征求意見(jiàn)稿。后因種種原因，暫行辦法暫時(shí)沒(méi)有出臺(tái)。

但在2012年3月底，國(guó)家發(fā)改委出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)藥品出廠價(jià)格調(diào)查和監(jiān)測(cè)工作的通知》（下稱(chēng)“《通知》”） ，該《通知》實(shí)際上涵蓋了暫行辦法的部分重點(diǎn)內(nèi)容。

最受業(yè)內(nèi)關(guān)注的是，《通知》要求，自2012年9月1日起，對(duì)于零售環(huán)節(jié)實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)管理的藥品，經(jīng)營(yíng)者應(yīng)將自主確定的藥品最小零售單位含稅出廠價(jià)格，按規(guī)定格式和要求報(bào)送至藥品價(jià)格信息系統(tǒng)；生產(chǎn)企業(yè)需要從2013年起，在每年4月30日前報(bào)送上一年度的最低、最高和平均出廠價(jià)格。

與核查藥品出廠價(jià)格相配合的是，2012年8月，包括國(guó)家稅務(wù)總局、衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合發(fā)布了《藥品、醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票使用情況專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案》。從9月開(kāi)始，該方案開(kāi)始在基層陸續(xù)落實(shí)。

在現(xiàn)行藥品流通模式下，代理營(yíng)銷(xiāo)模式在行業(yè)中占據(jù)主導(dǎo)地位。藥廠將藥品以底價(jià)銷(xiāo)售給代理商，終端售價(jià)和藥品出廠價(jià)之間的差額構(gòu)成了流通環(huán)節(jié)的利潤(rùn)和打點(diǎn)醫(yī)生的灰色收入，這部分差額通常需要代理商出具虛假發(fā)票，這已成為行業(yè)潛規(guī)則，也是行業(yè)小代理商多如牛毛的根源。

核查出廠價(jià)、規(guī)范發(fā)票相結(jié)合，倒逼醫(yī)藥企業(yè)將流通環(huán)節(jié)的費(fèi)用轉(zhuǎn)移到生產(chǎn)環(huán)節(jié)。

在藥品出廠價(jià)被抬高后，一方面企業(yè)首先“高開(kāi)票”，然后再以銷(xiāo)售費(fèi)用的形式將其返還給代理商，成為暫時(shí)的應(yīng)對(duì)之策；另一方面，有實(shí)力的企業(yè)開(kāi)始未雨綢繆，紛紛擴(kuò)大或自建直銷(xiāo)隊(duì)伍，提高直銷(xiāo)比例，以傭金模式來(lái)逐步取代代理營(yíng)銷(xiāo)模式。這兩方面合力導(dǎo)致行業(yè)銷(xiāo)售費(fèi)用大幅上升。

Wind數(shù)據(jù)顯示，2012年2月，醫(yī)藥制造業(yè)銷(xiāo)售費(fèi)用累計(jì)值同比增長(zhǎng)僅為16.01%，在3月猛升至22.81%，之后繼續(xù)溫和走高，2012年10月達(dá)到24.10%。

上市公司是行業(yè)中最有實(shí)力的一群，對(duì)政策變化的反應(yīng)也最為迅速。

例如，中恒集團(tuán)（600252.SH）公司2012年三季度銷(xiāo)售費(fèi)用率達(dá)37.77%，比二季度的28.77%提高了9個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)此，德邦證券指出，主要與公司主打產(chǎn)品血栓通的“高開(kāi)票”數(shù)量增加有關(guān)，高開(kāi)票的增加受各省市政策的影響。公司將高開(kāi)的部分以銷(xiāo)售費(fèi)用的形式返還給經(jīng)銷(xiāo)商，體現(xiàn)在財(cái)務(wù)上就是銷(xiāo)售費(fèi)用率高企，預(yù)計(jì)未來(lái)高開(kāi)票比例還會(huì)持續(xù)提升，銷(xiāo)售費(fèi)用率逐步走高。

譽(yù)衡藥業(yè)（002437.SZ）也公開(kāi)承認(rèn)了部分產(chǎn)品有高開(kāi)票的情況。另外，舒泰神（300204.SZ）2012年前三季度銷(xiāo)售費(fèi)用合計(jì)1.52億元，同比增長(zhǎng)345.04%；昆明制藥（600422.SH）2012年三季度母公司銷(xiāo)售費(fèi)用高達(dá)1.22億元，同比增長(zhǎng)86.51%。這兩家公司都解釋稱(chēng)，銷(xiāo)售費(fèi)用的增長(zhǎng)主要因銷(xiāo)售模式調(diào)整。據(jù)悉，這兩家公司2012年分別在自建和擴(kuò)建直銷(xiāo)隊(duì)伍上投入很大。

“長(zhǎng)期看，政策收緊是必然，企業(yè)不能把命脈掐在別人手中。雖然暫時(shí)投入大些，有實(shí)力的藥企在自建直銷(xiāo)隊(duì)伍方面加大投入是明智的選擇。”上海醫(yī)藥前副總裁葛劍秋對(duì)《證券市場(chǎng)周刊》表示。

行業(yè)銷(xiāo)售費(fèi)用大幅上漲的累計(jì)效應(yīng)對(duì)行業(yè)盈利的負(fù)面影響已在9月、10月開(kāi)始顯現(xiàn)。

隨著2012年以來(lái)，政策對(duì)前兩年醫(yī)改中的唯低價(jià)論的逐步糾偏，2012年2月到8月，醫(yī)藥制造業(yè)利潤(rùn)總額累計(jì)值同比增長(zhǎng)率由11.47%上升至18.31%，但在隨后的9月、10月分別回落至17.40%和16.80%，出現(xiàn)溫和下降的苗頭。

業(yè)界糾結(jié)“二次議價(jià)”

2012年9月，“衛(wèi)生部有意放開(kāi)‘二次議價(jià)’、允許醫(yī)院自主采購(gòu)”的消息傳出。近日又有消息稱(chēng)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦重新起草的藥品流通體制改革方案中，提出以“二次議價(jià)”把公立醫(yī)院長(zhǎng)期存在的藥品“暗扣”翻明，并探討在醫(yī)保支付方式改革的配合下，推動(dòng)醫(yī)院合理用藥。

“二次議價(jià)”是指，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)際采購(gòu)時(shí)并未按照省級(jí)招標(biāo)確定的價(jià)格，往往是在招標(biāo)價(jià)格上再打一個(gè)折扣。

“相關(guān)部委應(yīng)該還在調(diào)研和內(nèi)部討論階段，目前還沒(méi)有就放開(kāi)‘二次議價(jià)’的相關(guān)問(wèn)題向協(xié)會(huì)征求意見(jiàn)。出臺(tái)這樣級(jí)別的政策，應(yīng)該不會(huì)再像之前全國(guó)推安徽模式時(shí)那么草率了。”2012年12月8日，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)于明德告訴《證券市場(chǎng)周刊》。

中國(guó)藥品集中采購(gòu)政策始于2000年，之后沿用以省為單位的集中招標(biāo)采購(gòu)制度至今，而“二次議價(jià)”則是招標(biāo)、投標(biāo)法和現(xiàn)行藥品集中采購(gòu)政策禁止的。將“二次議價(jià)”陽(yáng)光化，被業(yè)界稱(chēng)為暗扣變明扣。

由于醫(yī)院一直是產(chǎn)業(yè)鏈上最強(qiáng)勢(shì)的一方，在各地的具體實(shí)施過(guò)程中，在藥價(jià)招標(biāo)后再次被“二次議價(jià)”的現(xiàn)象一直存在，政府對(duì)其屢禁不止。但從近期的動(dòng)態(tài)看，地方政府推動(dòng)下的“二次議價(jià)”公開(kāi)化、制度化已在以各種形式試水，比如北京醫(yī)管局的集采議價(jià)。

而在9月政府有意放開(kāi)“二次議價(jià)”的消息傳出后，部分地方開(kāi)始搶跑。江蘇已率先在縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)中，允許在省級(jí)招標(biāo)的基礎(chǔ)上，由政府部門(mén)與藥品生產(chǎn)及流通企業(yè)進(jìn)行談判，達(dá)成“惠利”協(xié)議。其中，常熟市已于11月初啟動(dòng)這項(xiàng)工作。

“安徽模式已被證明不可行，公立醫(yī)院藥價(jià)虛高問(wèn)題仍在，政策仍在尋求突破口。核實(shí)出廠價(jià)、規(guī)范藥品購(gòu)銷(xiāo)環(huán)節(jié)的發(fā)票應(yīng)該算是鋪墊，只觸及了皮毛。若要形成良性循環(huán)，進(jìn)一步降低藥品價(jià)格，就需觸及深層次的矛盾。這是政府有意放開(kāi)醫(yī)院‘二次議價(jià)’的大背景。”某行業(yè)資深人士對(duì)記者表示。

“二次議價(jià)”一經(jīng)傳出，便引起了業(yè)界的廣泛關(guān)注和激烈爭(zhēng)議，但各方的態(tài)度差異極大。中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心主任朱恒鵬、北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕等多位醫(yī)改專(zhuān)家大力呼吁政府盡快落實(shí)。因希望相關(guān)操作和收入能合法化，醫(yī)院對(duì)放開(kāi)“二次議價(jià)”的態(tài)度是最為積極的。

最大的反對(duì)呼聲來(lái)自外資藥企。對(duì)此，朱恒鵬表示，目前的集中招標(biāo)采購(gòu)制度提高了制藥企業(yè)的價(jià)格維持能力，放開(kāi)“二次議價(jià)”則會(huì)削弱這一能力。

在以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，暗扣的存在使得高價(jià)藥備受醫(yī)生青睞。由于政策和歷史原因，外資藥企的原研藥可獲得比國(guó)內(nèi)仿制藥高得多的招標(biāo)價(jià)格，外資藥企也因此一直在中國(guó)市場(chǎng)如魚(yú)得水，這一點(diǎn)一直被業(yè)內(nèi)人士詬病。顧昕就提出，“二次議價(jià)”至少會(huì)矯正醫(yī)院喜歡高價(jià)藥的激勵(lì)扭曲。

也由于上述情形，常熟市就在“二次議價(jià)”改革方案中寫(xiě)明嚴(yán)控進(jìn)口、合資藥品的使用比例，“原則上不得超過(guò)藥品總金額的12%”。

國(guó)內(nèi)藥企對(duì)“二次議價(jià)”的態(tài)度則是糾結(jié)的。

“‘二次議價(jià)’確實(shí)讓業(yè)界很糾結(jié)，問(wèn)題在于放開(kāi)‘二次議價(jià)’的同時(shí)，目前的集中招標(biāo)采購(gòu)制度何去何從。對(duì)行業(yè)而言，若在放開(kāi)‘二次議價(jià)’的同時(shí)廢除集中招標(biāo)制度，則是大利；如果推廣‘二次議價(jià)’，又不廢除政府集中招標(biāo)制度，則是災(zāi)難。”于明德對(duì)記者指出。

于明德還表示，總額預(yù)付制度已確定將于2013年向全國(guó)推廣，背景就是醫(yī)保基金的償付缺口越來(lái)越大。既然要給醫(yī)院做“預(yù)算”，那就應(yīng)該給予醫(yī)院相應(yīng)的控制成本的權(quán)利，讓醫(yī)院或醫(yī)療保險(xiǎn)自主議價(jià)，建立讓他們?cè)敢獠少?gòu)和使用物美價(jià)廉藥品的機(jī)制，這才是解決目前藥價(jià)虛高、推動(dòng)醫(yī)生合理用藥的關(guān)鍵所在。目前的招標(biāo)制度造成的是藥品市場(chǎng)的諸侯格局，處處是壁壘和尋租空間，藥企金錢(qián)和精力浪費(fèi)的成本最終也是要轉(zhuǎn)嫁的。從長(zhǎng)期看，放開(kāi)醫(yī)院議價(jià)的同時(shí)，必須取消政府統(tǒng)一招標(biāo)制度。

“‘二次議價(jià)’已是箭在弦上，放開(kāi)是遲早的事。”葛劍秋對(duì)記者表示。

“由于換屆影響，2012年政府出臺(tái)的醫(yī)改政策不算多，預(yù)計(jì)2013年或有更多的政策將出臺(tái)，醫(yī)改對(duì)行業(yè)的影響將加深。若政府在2013年放開(kāi)‘二次議價(jià)’，目前醫(yī)藥的利益格局就要重新書(shū)寫(xiě)了。”上述人士表示。