病理學:醫學的靈魂危機

病理醫生被稱為“醫生的醫生”。病理診斷是疾病診斷的“金標準”。可是，這個靠一臺顯微鏡和醫生的知識與經驗支撐、被譽為“醫學的靈魂”的學科，在中國單純以經濟效益為導向的醫院里，正面臨嚴重的危機

2月20日上午，武警總醫院乳腺外科正在進行一臺腫瘤切除手術。患者27歲，來自山東，在當地醫院經B超診斷已被定為“乳癌”。按照慣例，主刀大夫還是先取出一粒黃豆大小的病變組織，送病理科做診斷。

冷凍、切片……經過一系列快速處理，20多分鐘后，制成的冷凍切片出現在顯微鏡下。年輕的病理醫生對著切片左看右看，覺得既像是癌細胞，又不大像，一時難以判斷。

手術室里，主刀醫生焦急地等待著病理診斷的報告。

“紀主任，您來看看這個。”病理科主任紀小龍聞聲過來，端坐在顯微鏡前，對著鏡頭看了片刻，頭也不抬地站起身來，輕聲、簡單地說了—句話：“良性，不是癌。”年輕醫生拿起電話，將這個結果通知了手術室。

“這是外院確診過的。不是癌?是不是我們取標本的位置不合適?”為了慎重起見，主刀醫生再次從病人體內取出一小塊病變組織，緊急送往位于病房大樓數百米以外的病理科。

又過去了半個小時，手術室的電話鈴聲再度響起，“還是良性，不是癌。”“好!”手術立即繼續進行。由于病理診斷結果是良性，手術變得簡單了，只需切除包塊本身。而這名年輕的女性在術后醒來時，對外科大夫連聲道謝，卻根本就不知道，她的乳腺得以大部分保留，其實是不在現場的病理醫生做出的決定。

在病理科，類似的—幕幾乎每天都在上演。紀小龍已經不記得自己多少次將外地病人的“惡性腫瘤”診斷結果改判為良性，識別出多少疑難雜癥，而他“看過”的病人很少會來當面說一聲“謝謝”，大多數病人見都沒見過這位從不露面的大夫。紀小龍習慣了在幕后充當—名“無名英雄”，“如果有病人忽然來謝我，我還有點兒不適應呢!”

囊在角落里的“醫生的醫生”

病理醫生被稱為“醫生的醫生”，盡管他們不直接麗對患者，但卻是病情的最終診斷者。大多數時候，病理醫生的工作就是先將從病人身上取下的病變組織制成切片，放到顯微鏡下看，俗稱“看片子”，然后做出診斷。

紀小龍“看片子”的地方，是一間不大的會議室。三臺顯微鏡在長條桌上一字擺開，他端坐正中，被顯微鏡擋住大半個臉。身邊助手每遞上一個玻璃切片，放在顯微鏡下，一旁的電子屏幕就會顯示出顯微鏡下的內容，這樣的裝置是為了讓旁邊的人同時看到顯微鏡下的視野，在讀片的同時起到教學的作用。作為病理科主任，紀小龍每天需要看幾十個科室上報給他復核的疑難“片子”，以做出最后的定奪。

“不管化驗儀器多精密、手段多先進，病理醫生的作用仍是無法替代的”。紀小龍說，像B超、CT、核磁共振這些影像學檢查手段，它們的診斷結果只屬于定位性質，只有病理檢查是定性的，是炎癥還是腫瘤、是良性還是惡性，都依靠病理檢查來確定。因此，病理診斷被稱作疾病診斷的“金標準”。

但是，很多人并不了解病理學這個專業，病理醫生向別人介紹自己的工作，對方常常誤以為他們是“搞化驗的”。“無論是驗血還是做cT，只需按流程取樣、操作儀器，結果就出來了，而我們的設備就是一臺顯微鏡，檢查結果靠的是個人的專業知識與經驗積累，完全是個腦力活兒。”安徽省某地級市人民醫院病理科醫生李殿煒說。

李殿煒很羨慕國外的同行。他記得，大約10年前當日劇風靡的時候，有一部醫學題材的劇作《白色巨塔》尤為流行。劇中有一位外表冷酷的病理科主任大河內。地位尊貴，富有權威，就連醫院里的外科第一教授都懼讓他三分。大河內教授的禮遇，是很多發達國家病理醫生的真實寫照。

在國外，病理科是與外科、內科同等重要的臨床科室。美國還有融病理和檢驗為一體的大病理中心，獨立于醫院之外運行。但在中國的很多醫院，病理科卻被弱化為“輔助科室”。

即便在北京這樣的大城市，病理科也照樣不受待見，連北京協和醫院也曾長期不設病理科。武警總醫院的病理科位于醫院西南角一個僻靜的小樓里。紀小龍打趣地說，“你瞧我們這個‘角落科室’是名副其實吧?”

被動搖的“醫學之本”

“如果再不重視對病理科的建設，僅靠吃‘老本’，病理科絕對要陷入危險的境地。”北京協和醫院病理科教授、工程院院士劉彤華對國內病理科現狀心存憂慮。

2009年，衛生部《病理科建設與管理指南(試行)》規定，病理醫師按照每100張病床l～2人配備。根據這一標準，武警總院有1300多張床位，應至少配備13名病理醫生，但實際上，紀小龍的科室里只有四五名醫生。

在基層，病理科甚至在醫院里絕跡。在名醫華佗的故鄉安徽省毫州市，全市只有一家醫院有病理科，這個病理科也只有1名病理醫生。

有數據顯示，目前全國病理醫生不足2萬人，全國各類醫療機構總床位已將近500萬張。即使按每百張床位配備1名病理醫師來計算，國內病理醫生的缺口也有將近3萬人。

由于病理科技術水平普遍薄弱，導致基層醫院對疑難病例有較高的誤診率，患者或者家屬帶著病理切片奔走于大城市、大醫院，通過各種途徑尋求會診讀片的情形并不少見。

病理醫生的緊缺，首先緣于醫學院沒有臨床病理學這個專業。安徽醫科大學病理教研室主任孟剛說，在醫學院，只在碩士階段才有基礎病理學方向，而且是面向科研的，并不完全等同于臨床病理學。醫院里的病理醫生實際都是來自臨床專業的醫學生，很多人并非心甘情愿從事病理專業，而是為了就業才勉強為之。因此，他建議教育部應當在“臨床醫學”的一級學科之下增設“臨床病理學”二級專業。

而相比其他科醫生，病理醫生的培養過程是漫長而枯燥的。“就是天天對著顯微鏡看片子。”紀小龍說，“需要認真閱看1萬例以上切片，才能發初步的病理報告；經手3萬例以上，才能復查下級醫生的報告；經手5萬例以上，才能解決疑難診斷。”

他接著算賬，“如果一個病理醫生一天能看10例切片，并且每一個工作日都不偷懶，那么，他一年可以看2510例，要完成1萬例的入門目標，他需要看近4年；要完成5萬例的高級目標，他需要無怨無悔地看上近20年。”

因此，病理醫生的培養，需要長時間的累積與多年從業經歷的沉淀。“即便是已經熬了十幾年的病理醫生，有時還會對簽發的病理報告心存疑問。”有著60多年病理學研究經驗的劉彤華，如今依然堅持每天看病理片。

長期投入精力與心血，卻不能帶來同等程度的物質回報——當病理醫生不掙錢，是病理科日益萎縮的真正根源。劉彤華就自嘲自己只是個“普通院士、不值錢”，“從組織取出到發報告，病理科的7道工序沒有變過。但是，1998年我們看一個片子的收費就是40塊錢，到現在還是40元。”

與此同時，隨著檢驗、影像設備不斷推陳出新，其他科室的收費卻在節節攀升。做一次核磁共振的價格高達1000塊錢。而病理診斷主要還是靠半自動的制片和顯微鏡下閱片。“病理檢查收費遠低于其他醫療項目收費，這完全不能反映病理診斷的技術含金量。”紀小龍說。

作為醫院的清水衙門，病理科既不能給醫院創收，也不能給醫生自己帶來灰色收入。一個病理科一年的收人大約只占醫院總收入的不到1％，因此，很多醫院沒有動力來發展病理科。李殿煒說，“病理醫生既不直接面對病人，也用不到什么高級設備，因此灰色收入與我們無緣，只拿醫院的平均獎金，與其他科醫生相比，實際收^，簡直是天壤之別。”

根據孟剛的計算，“在合肥，一個外科醫生工作不用10年，就能全款買下一套商品房；而一個病理醫生工作10年攢下來的收入，恐怕只夠付一套房子的首付。”

病理醫生不掙錢，也直接影響到醫學院學生的就業選擇。畢業的醫學院學生大多都不愿意干病理科，即使干了，工作幾年后也都另尋別路。去年，孟剛所在的科室招了11名臨床病理學方向的研究生，其中只有1人是自愿報考本專業的，其余的都是“調劑生”。

德國病理學家魯道夫·魏爾嘯稱病理學為“醫學的靈魂”；英國著名醫學家威廉-奧斯勒說，“病理為醫學之本”；鐘南山院士為《中華病理學雜志》的題詞是，“臨床病理水平是衡量國家醫療質量的重要標志”。可是孟剛覺得，如果現行醫療體制的弊端不能克服，中國的醫院都是單純以經濟效益為目標，那么，病理科還將繼續萎縮下去。