兩種麻醉方式對婦科腹腔鏡手術應激反應的干預

朱艷

[摘要] 目的 比較兩種麻醉方式對婦科腹腔鏡手術應激反應的干預效果。 方法 選擇2010年1月～2011年1月在我院婦科接受腹腔鏡手術的患者70例，隨機分為觀察組和對照組，應用硬膜外麻醉和氣管內全麻兩種方法，比較兩組的應激反應、血流動力學、呼吸及術后不良反應。 結果 觀察組無論在人工氣腹前后，SBP與HR的波動均不大。對照組在人工氣腹后，SBP比氣腹前明顯升高、心率明顯增快，且比觀察組患者的變化明顯。觀察組各項不良反應發生人數及患者滿意度均優于對照組。結論 采用寬平面硬膜外麻醉及丙泊酚輔助麻醉的效果優于全身麻醉，可有效抑制人工氣腹引起的應激反應及保證患者的生命體征平穩，值得在婦科腹腔鏡手術中應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡；應激反應；硬膜外麻醉；氣管內全麻

[中圖分類號] R726.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）21-0116-02

近年來，腹腔鏡已在婦科手術中廣泛應用，雖然腹腔鏡技術擁有許多優點，但是人工氣腹對患者的呼吸和循環功能還存在一定的不良影響[1，2]。腹腔鏡手術的常用麻醉方式為氣管內靜吸全麻，人工氣腹在全麻方式下對患者心血管系統的刺激會更大。隨著臨床對人工氣腹的不斷認識和深入研究，目前醫學界認為，椎管內麻醉對患者的影響較小，術后易恢復且可減少并發癥的發生。本文從此角度出發，旨在對比氣管內靜吸全麻與椎管內麻醉這兩種麻醉方法對接受婦科腹腔鏡手術患者的影響，包括應激反應、血流動力學、呼吸及術后并發癥等方面，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年1月在我院婦科接受腹腔鏡手術的患者70例，ASA分級均為Ⅰ級，年齡19～41歲。主要疾病類型包括：附件包塊12例、輸卵管異位妊娠15例、子宮肌瘤23例、輸卵管積水11例、盆腔粘連9例。患者入組時要滿足一般狀況良好、無其他器官疾病及慢性病史。將70例患者隨機分為觀察組和對照組各35例，觀察組患者應用椎管內復合麻醉，并用丙泊酚輔助平衡麻醉；對照組患者應用氣管插管靜吸全麻。兩組患者的年齡、身高、體重、手術時間、術中輸液量、失血量等比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前準備：患者術前12 h禁食，肌內注射苯巴比妥鈉及阿托品，麻醉前建立上肢靜脈通道，復方氯化鈉擴容后維持8 mL/（kg·h）的速度繼續輸液。

觀察組：分別以T11～12、L2～3間隙為上、下兩個穿刺點進行穿刺，行硬膜外腔麻醉（EA），待腦脊液回流后，將0.75%布比卡因2 mL以0.1 mL/s的速度注入，不置硬外導管，拔除穿刺針。必要時在上點可追加羅哌卡因在硬膜外腔，將麻醉平面調節到T6～S4。手術前5 min靜脈注射氟-芬合劑，此后持續泵注丙泊酚使患者的Ramesay鎮靜評分維持在4～5分，即保持睡眠狀態。

對照組：先用咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、琥珀膽堿進行靜脈快速誘導，給患者氣管插管，成功插管后將患者的呼吸潮氣量控制在10 mL/kg上下，呼吸頻率12次/min，手術過程中用阿曲庫銨維持肌肉的松弛狀態，持續靜脈泵注丙泊酚維持患者的麻醉狀態。

手術過程中常規監測患者的SBP、HR、SpO2、ECG、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）等。觀察組與對照組患者均于手術結束前5 min停止麻醉用藥。

1.3 觀察指標

設定5個時間點觀察并記錄兩組患者的SBP、HR、SpO2、ECG、PETCO2的變化，這5個時間點分別是麻醉前（T1）、CO2人工氣腹前5min（T2）、CO2人工氣腹達15 mmHg后10 min（T3）、CO2人工氣腹達15 mmHg后40 min（T4）、手術結束放氣后1 min（T5）。于術后1周內記錄兩組患者的不良反應發生情況，包括惡心嘔吐及躁動人數。比較兩組患者對麻醉方式的滿意度。患者的滿意度評價依據文獻[3]進行評價。

1.4 統計學分析

數據以SPSS13.0統計軟件分析處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，多時點比較采用方差分析；計數資料采用χ2檢驗。P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點各觀測指標的變化情況

見表1。對表1的數據進行統計分析發現，觀察組T2～T5時點的SBP、HR與T1時點比較，差異無統計學意義（t分別為1.86、1.95、2.03、3.12；1.67、2.03、2.45、3.02，P ＞ 0.05）。這提示此種麻醉方式能明顯抑制人工氣腹引起的應激反應。

對照組T3、T4時點的SBP、HR明顯高于T1時點（t分別為5.16、6.33、4.15、7.23，P ＜ 0.05）。組間比較時，對照組T3、T4時點的SBP、HR明顯高于觀察組T3、T4時點（t分別為6.71、5.88，P ＜ 0.05）。觀察組SpO2與對照組比較差異無統計學意義（P ＞ 0.05），且觀察組患者未發現明顯的呼吸抑制。

2.2 兩組術后不良反應發生情況比較

見表2。結果顯示，對照組各項不良反應發生人數與觀察組比較，差異均有統計學意義（P ＜ 0.05）。

2.3 兩組患者對麻醉方式的滿意度比較

兩組患者對麻醉方式的滿意度分別為74.3%（26/35）、28.6%（10/35），差異有統計學意義（χ2=11.56，P < 0.05）。

3 討論

婦科腹腔鏡手術在我國是從20世紀80年代開始應用于臨床的，具有傳統的開腹手術無法比擬的眾多優點。隨著醫學技術的發展已廣泛應用于臨床婦科手術中。但腹腔鏡的應用過程中，人們發現，人工氣腹對患者呼吸、循環系統都有一定的影響，因此，麻醉方法的選擇就具有了一定的特殊性。正確的麻醉方式可以提高手術效果及減少并發癥的發生。選擇麻醉方式的原則為快速、短效、安全、盡量減少人工氣腹對患者的影響。

依目前的情況來看，臨床上的腹腔鏡手術還是以氣管內全麻為主。此種麻醉方式的優點在于既能夠保證手術所需的麻醉深度，又能保持呼吸道通暢和維持有效的通氣[3]。但其最大的缺點在于，全身麻醉狀態下的CO2人工氣腹會引起患者極大的應激反應[4]。應激反應表現為交感-腎上腺髓質系統興奮、兒茶酚胺、皮質素、淋巴因子等激素分泌、釋放增加，患者的代謝亢進，表現為高血糖，神經系統、內分泌系統、免疫系統、凝血系統互相作用發生紊亂，心血管系統在應激反應中表現的最為明顯，患者的臨床癥狀可表現為高血壓、心動過速、心律失常等。因此，麻醉醫師們正努力探討新的麻醉方法以減輕人工氣腹對患者的影響。

一般來說接受婦科腹腔鏡手術的患者大部分為中青年，各臟器的功能基本正常，對手術的麻醉均具有較好的耐受力，故近年來，有學者開始建議對這類患者采用硬膜外麻醉（即腰-硬聯合麻醉）的方法。硬膜外麻醉的優點在于，脊麻起效快，能充分使腰骶神經發生阻滯，具有完善的鎮痛與肌松效果，調節麻醉平面時在硬膜外腔追加局麻藥可進行術后鎮痛。丙泊酚[5，6]作為輔助麻藥具有鎮靜催眠作用強、無蓄積、蘇醒快、安全性高等特點，可緩解患者的緊張、焦慮狀態和減輕人工氣腹給患者帶來的不適。實踐證明，這種方式能明顯地抑制人工氣腹引起的應激反應。

本研究結果顯示，觀察組和對照組在人工氣腹前后患者的血壓、心率變化明顯不同。觀察組無論在人工氣腹前后，SBP與HR的波動均不大。對照組在人工氣腹后，SBP比氣腹前明顯升高、心率明顯增快，且比觀察組患者的變化明顯。這種情況產生的原因可能在于硬膜外麻醉阻滯了患者的交感神經傳導通路，腹部手術區域的傷害性刺激傳入低級交感中樞減少，再加上丙泊酚平衡麻醉的協同作用，使患者的應激反應明顯降低。全身麻醉僅抑制了患者的大腦皮層、邊緣系統和下丘腦投射系統，手術的傷害性刺激依然可以通過交感神經傳入低級中樞，引起應激反應。關于不良反應的發生情況，結果也提示，觀察組明顯優于對照組，這提示全身麻醉后仍然會對患者產生一些不良反應。

綜上所述，采用寬平面硬膜外麻醉及丙泊酚輔助麻醉的效果優于全身麻醉，可有效抑制人工氣腹引起的應激反應及保證患者的生命體征平穩，值得在婦科腹腔鏡手術中應用。

[參考文獻]

[1]劉興奎，余志豪，喻田. 二氧化碳氣腹不同壓力對血流動力和呼氣末二氧化碳分壓的影響[J]. 中華麻醉學雜志，1998，18（3）：373-375.

[2]Hirvonen EA，Nuutinen LS，Kauko M. Ventilatony effects，blood gas changes and oxygen cousumption during laparoscopic hysteretomy[J].Anesth Analg，1995，80（5）：961-963.

[3]陳軍政． 基于醫療顧客滿意戰略的滿意度測評體系的實施[J]． 中國醫院院長，2007，（21）：57-61．

[4]徐啟明. 臨床麻醉學[M]. 第2版. 北京：人民衛生出版社，2005：386-388.

[5]Mccrony CR，Mcshane AJ. Gastuoesophageal refux during spontaneous respiration with the laryngeal mask[J]. Can J Anaesth，1999，46（7）：268-270.

[6]徐世元，侯景利，許平，等. 異丙酚-芬太尼麻醉下婦產科腹腔鏡手術患者腦葡萄糖與氧代謝的變化[J]. 中華麻醉學雜志，2005，25（9）：811-813.

（收稿日期：2012-02-10）