中國醫療衛生體制改革的回顧與反思

［摘 要］改革開放以來,中國醫療衛生體制改革在探索中不斷前進,借用波蘭尼的“雙向運動”理論對此進行全面審視,并結合國家轉型的時代特征進行綜合分析,中國醫療衛生體制改革大致經歷了市場化運動和社會自我保護運動兩個階段,在這當中成績和問題并存,矛盾和爭議不斷。在市場化過度與不足的爭論中,第三條道路的優勢和可行性日益凸顯,即充分發揮政府與市場的雙重功能,促進二者有機結合,推動中國醫療衛生體制改革的健康發展。

［關鍵詞］醫療衛生體制改革；“雙向運動”；國家轉型；市場化運動；社會自我保護運動

［中圖分類號］R197［文獻標識碼］A［文章編號］1005-6432（2012）31-0143-02

1 前 言

中國政府于2009年4月頒布了新醫改方案,直指群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題,方案指出,中國爭取到2011年城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保率達到90%以上。醫療衛生問題是世界各國面對的共同難題,各國醫改推進都很困難。本文從國家轉型視角審視中國的醫療衛生體制,我們思考這樣一些問題：改革開放以來,中國的醫療衛生體制經歷了哪些變化？這些變化在國家轉型的大背景下如何解釋？未來的方向將會是什么？

本文借用波蘭尼對于市場經濟的批判性反思,尤其是他提出的“雙向運動”理論,以國家轉型的歷時變化作為切入點,來解讀中國的醫療衛生體制。波蘭尼認為,自我調節并能實現均衡的市場體系從來都是烏托邦,市場經濟的運行本就充滿了不確定性；市場經濟內在地導致收入不平等；市場經濟的發展需要將勞動力商品化,然而勞動力商品化將會摧毀原有的各種對個體的社會保護機制；資本的逐利傾向使企業在經濟活動中實施各種機會主義行為,損害消費者的利益。如果國家不采取行動控制市場化運動的速度,舒緩市場經濟發展伴生的社會問題,那么這些社會性后果將會十分嚴重。在他看來,市場經濟的發展必然伴隨著兩種方向相反的運動——市場化運動和社會自我保護運動,這二者的結合就是其“雙向運動”理論。對任何國家而言,這兩種運動都是國家治理變革的推動力量。

2 醫療衛生體制改革的第一階段：市場化運動

改革開放以來,中國的國家轉型大體上可以分為兩個階段。第一階段從改革開放啟動到90年代末,這一階段是在市場化運動的推動下,改革原有的計劃經濟體制時期建立的政府架構,轉變政府職能,建立和發展社會主義市場經濟。經濟上的市場化成效卓著,國家的經濟總量顯著上升,人民的生活也得到了極大的改善。經濟領域的市場化改革需要政府職能發生相應的變化,“放權讓利”、“簡政放權”成為改革第一階段的主要思路。

中國的醫療衛生體制在國家轉型的第一階段,發生了深刻的變革,有學者將這種變化歸納為市場、市場制度和市場社會在醫療衛生領域的相繼出現。

1979年元旦,時任衛生部部長的錢信忠提出,要“運用經濟手段管理衛生事業”。同年,衛生部等三部委聯合發出了《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》。此后,衛生部又開展了對醫院的“五定一獎”(即定任務、定床位、定編制、定業務技術指標、定經濟補助、完成任務獎勵)工作,并開始嘗試對醫院“定額補助、經濟核算、考核獎懲”。1984年10月,中國共產黨第十二屆三中全會通過的《中共中央關于經濟體制改革的決定》,標志著改革的重點從農村轉向城市,城市經濟體制改革由此全面展開。1985年成為中國醫改元年,國務院批轉了衛生部的《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》,提出：“必須進行改革,放寬政策,簡政放權,多方集資,開闊發展衛生事業的路子,把衛生工作搞好。”這一時期醫改的基本思路是“放權讓利,擴大醫院自主權,放開搞活,提高醫院的效率和效益”,而改革的基本做法是“只給政策不給錢”。

1992年,中國最終確立了建立社會主義市場經濟體制的改革目標。市場和市場化再次成為熱門詞匯,當年9月,國務院下發《關于深化衛生改革的幾點意見》,衛生部按“建設靠國家,吃飯靠自己”的精神,要求醫院在“以工助醫、以副補主”等方面取得新成績。此后,點名手術、特殊護理、特殊病房等新事物迅速涌現。緊接著,醫德醫風被金錢腐蝕,一些醫生開大處方、多用高新儀器檢查,醫院亂收費,虛假廣告,醫療責任事故頻發,醫患關系緊張等現象紛至沓來。

2000年2月,國務院公布了幾易其稿的《關于城鎮醫療衛生體制改革的指導意見》,意見確定了實行醫藥分開等幾項原則。這個意見中,“鼓勵各類醫療機構合作、合并”,“共建醫療服務集團、營利性醫療機構醫療服務價格放開,依法自主經營,照章納稅”等條目,被解讀成為完全的“市場化”大開綠燈。實踐中,最有代表性的是江蘇宿遷對醫院進行的產權制度改革,也就是后來廣受關注的“賣醫院”模式。

3 社會自我保護運動在醫療衛生體制內興起

進入21世紀,國家轉型進入第二階段。解決市場經濟發展伴生的各種環境和社會問題越來越受到重視。國家需要在維護市場繁榮的前提下,對這種社會自我保護運動給予回應。中國的國家轉型在“雙向運動”的張力中艱難前行。

蓬勃的市場化運動并沒有為醫療衛生領域帶來滿意的結果,到21世紀初,醫療衛生領域已成為人們詬病最多的領域之一。人們的意見主要集中在“看病貴”問題上。“看病貴”指的是醫療費用超常快速增長,低收入者對醫療服務的可及性下降。對醫療衛生服務的消費者而言,醫療服務價格是最為敏感也最為直觀的。2003年第三次國家衛生服務調查結果顯示,看一次病,城市居民平均得花163.5元,農村人得花97.7元,這個價格比1998年上漲了55%,其中城市和農村分別上漲了38%和75%。醫療費用在收入支出中所占的比重越來越大,城鎮和農村居民的人均醫療費占生活消費支出的比重分別由1990年的2.0%和5.1%上漲到2004年的7.4%和6.0%。高昂的醫療費用讓很多病人對醫院望而卻步,據調查顯示,城鄉居民中48.9%的患者有病不去就診,29.6%的患者應住院而不住院。

市場經濟的發展必然伴隨巨大的社會代價,種種社會后果不能也不應該完全轉嫁到公民個人身上,國家本應主動地進入醫療衛生等一些社會政策領域,承擔起一定的社會責任,建立起社會保障體系。但是1990年代末期,國家卻選擇了主動退出,主要體現是這一時期社會政策領域的投入不斷下降。

在這種情況下,波蘭尼所說的社會自我保護運動開始萌發。醫療衛生領域的問題主要靠大眾傳媒的披露。此外,互聯網的擴張,也使得一個基于網絡的公共平臺發展起來,許多公共問題都是借助網絡發展成為更大范圍的公共話題,并以更快的速度傳播。醫患糾紛、天價醫療費、藥品安全等問題相繼出現,通過媒體或互聯網的披露引起極大的社會關注,并形成巨大的社會壓力。

4 醫療衛生體制的特殊性：選擇第三條道路

在國家轉型的過程中,一個必須直面的問題是國家與市場/社會間的張力,我們所力圖構建的美好社會,正是在這種張力前提下實現的均衡發展。中國醫療衛生領域的市場化過度與市場化不足之爭,正是這種張力的鮮明寫照。

2005年7月底,國務院發展研究中心社會發展部公布了“中國醫療衛生體制改革”課題的研究報告,報告的結論是：“從總體上講,改革是基本不成功的。”報告認為,醫療衛生體制改革的商業化、市場化走向直接造成了醫療衛生服務的可及性下降,違背了醫療衛生事業的基本規律,是一條錯誤的改革道路。這份報告將醫療衛生體制改革中出現的種種問題歸咎于“市場化”的改革方式,似乎只要改變市場化的道路,醫療衛生領域的難題就能迎刃而解。于是,醫療衛生體制究竟向何處去,醫療衛生改革中究竟要不要“市場化”成為學者們爭論的焦點問題。

另有觀點認為,現有的醫療衛生體制不是市場化過度,而是市場化不足才出現這種種問題。有學者認為,“中國醫療體制進一步改革的戰略性選擇,并不是放棄市場化、甚至恢復計劃經濟時代的醫療體制,而是走向有管理的市場化,探尋將國家介入與市場競爭有效結合的新道路”。

對作為世界性難題的醫改,中國進行了極為有益的嘗試。在發展道路的選擇上,中國的醫療衛生體制并不可能只是簡單的非此即彼,即要么選擇完全市場化的方式,要么完全拋棄市場化而純粹依賴政府職能的完善。醫療衛生體制改革的道路應該還有第三種可能,一方面,醫療衛生服務具有公共物品的屬性,確保每個公民都能平等地獲得基本醫療衛生服務是政府無可推卸的責任；另一方面,醫療衛生服務也部分地具有私人物品的特征,這專指醫療衛生服務中超出基本需求范圍之外的部分,為了保證這部分醫療衛生服務的效率與質量,完全可以通過發揮市場機制的作用來滿足。面對醫療衛生服務的雙重屬性,無論是由政府還是由市場提供,任何單一化的模式都有其局限性,于是,對醫改道路的理性選擇應該是政府與市場的結合和互動。實際上,最新出臺的醫改方案,首先承認了“公共醫療衛生的公益性質”,同時也提到“堅持公平與效率統一,政府主導與發揮市場機制作用相結合”的改革原則。

對任何國家來說,轉型都是一個深刻而漫長的過程。歷史往往按照螺旋式上升的方式向前發展。30年前,由于政府財力緊張,在探索改革的過程中,逐漸將醫療衛生的責任轉嫁給個人；經過30年的發展,醫療衛生領域徹底改變過去缺醫少藥的局面,醫療資源獲得了極大豐富。為了應對單純的市場模式帶來的問題,醫療衛生改革需要政府與市場雙管齊下,各司其職。遵循這樣的思路,中國一定能建立起公平與效率兼備、可持續發展并具有中國特色的醫療衛生體系。

參考文獻：

［英］卡爾?波蘭尼.大轉型:我們時代的政治與經濟起源［M］.馮鋼，劉陽,譯.杭州:浙江人民出版社,2007.

［基金項目］華僑大學科研基金資助項目“對我國醫療體制改革的政策評估”(項目編號：08HSK13)。

［作者簡介］宋琳(1983—）,女,江西撫州人,華僑大學講師,管理學碩士。