N端腦鈉肽前體對急性心肌梗死并發腦梗死的預測價值☆

劉丹周靜文黃慧玲傅劍冰謝耀群陳藝莉

N端腦鈉肽前體對急性心肌梗死并發腦梗死的預測價值☆

劉丹*周靜文*黃慧玲*傅劍冰*謝耀群*陳藝莉*

目的探討N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）對急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者并發腦梗死的預測作用。方法回顧分析了445例AMI患者的臨床資料，全部患者均在首次胸痛24 h內測定血漿NT-proBNP水平。通過受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析NT-proBNP預測腦梗死發生的價值及界值，并通過Logistic回歸分析比較NT-proBNP的獨立預測價值。結果AMI后1年內共有29例患者并發腦梗死。腦梗死組發病24 h內血漿NT-proBNP水平明顯高于無腦梗死組（P＜0.05）。ROC曲線顯示NT-proBNP有可能預測腦梗死的發生。根據ROC曲線定1082 ng／L為最佳分界值時，預測AMI患者并發腦梗死的敏感性、特異性、準確度、陽性和陰性預測值分別為50.0%、96.8%、84.3%、52.1%、96.5%。Logistic回歸分析顯示NT-proBNP水平＞1082 ng／L是AMI并發腦梗死的獨立危險因素。結論發病24 h內血漿NT-proBNP水平＞1082 ng／L的AMI患者易并發腦梗死。

急性心肌梗死 腦梗死 N端腦鈉肽前體

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）并發腦梗死相對少見，但其死亡率及致殘率較單純AMI或腦梗死明顯增高［1］，如何早期發現并加以干預有重要的臨床意義。N端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）在慢性心力衰竭診斷及預后評價中的作用已得到公認［2－3］，同時亦有研究報道，AMI或腦梗死急性期患者血漿NT-proBNP水平均升高［4－5］，但NT-proBNP水平升高對AMI患者并發腦梗死是否有預測作用，目前尚未見文獻報道。現將我院2004年至2009年收治的445例AMI患者資料進行回顧性分析，就NT-proBNP水平對AMI并發腦梗死的預測價值進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有的445例AMI患者均為我院2004年至2009年的住院病例。根據病史、心電圖和／或血清酶學變化作出診斷并符合1979年國際心臟學會和協會及WHO公布的關于AMI的診斷標準。腦梗死診斷符合1995年全國第四次腦血管病學術會議擬定標準，全部經頭顱CT／MR證實并有與臨床神經功能缺損相符的新病灶，由神經科專科醫生診斷。全部患者均由固定的專科醫生進行電話隨訪和門診隨訪。2004年至2009年我院共收治483例AMI住院患者，其中38例失訪，最終入組445例。

1.2 方法 445例患者均在首次胸痛6～24 h內抽血測定血漿NT-proBNP水平。全部患者在入院時檢查血液生化、血常規、血壓及心電圖，AMI后12～20 h、24 h、48 h測定血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）濃度，取其峰值。入院后7 d內行超聲心動圖檢查，使用Simpson法測定左心室射血分數（LVEF）。

2 結果

2.1 臨床資料 445例AMI患者1年內共有29例患者并發腦梗死（6.5%），其中2周以內發生12例（41.4%），2周～2個月發生7例（24.1%），2個月～1年發生10例 （34.5%）。無腦梗死組共416例，男250例，女166例，平均年齡61.9歲。腦梗死組共29例，男 18例，女11例，平均年齡 68.8歲（見表1）。無腦梗死組死亡率7.9%（33例），腦梗死組死亡率27.6%（8例），腦梗死組死亡率比無腦梗死組明顯增高（P＜0.01）。

2.2 兩組血漿NT-proBNP水平的比較 腦梗死組發病24 h內血漿NT-proBNP水平明顯高于無腦梗死組，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

2.3 NT-proBNP預測AMI后腦梗死的發生

NT-proBNP預測AMI并發腦梗死的ROC曲線見圖1。按照ROC曲線所定最佳分界值，分為＞1082 ng／L和≤1082 ng／L兩組，兩組1年內腦梗死的發生率分別為17.2%和0.6%，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 腦梗死危險因素的單因素分析

圖1 N端腦鈉肽前體（NT-proBNP）預測急性心肌梗死（AMI）并發腦梗死的ROC曲線

2.4 NT-proBNP預測AMI后腦梗死的準確性NT-proBNP預測AMI后1年內腦梗死的ROC曲線下面積為0.991（P＜0.01），NT-proBNP以1082 ng／L為分界值，預測AMI并發腦梗死的敏感性、特異性、準確度、陽性和陰性預測值分別為50.0%、96.8%、84.3%、52.1%、96.5%。

2.5 NT-proBNP水平是AMI并發腦梗死的獨立危險因素 根據單因素分析顯示：年齡、LVEF、血肌酐（Cr）、低密度脂蛋白（LDL）、cTnI和NT-proBNP是AMI后1年腦梗死發生的相關危險因素（見表1）。將年齡、LVEF、血Cr、LDL、cTnI和NT-proBNP等變量通過 Logistic回歸分析顯示，NT-proBNP＞1082 ng／L的 OR＝94.99，95%CI：8.578-1052，P＜0.01，發病24 h內血漿NT-proBNP水平＞1082 ng／L是AMI并發腦梗死的獨立影響因子。

3 討論

急性心肌梗死（AMI）并發腦梗死的發生率較低，國外文獻報道為1%～8.6%［1］，本組資料為6.5%，與既往文獻報道相符。由于死亡率及致殘率均較單純AMI或腦梗死明顯增高，近年來預測的手段及預防的措施越來越受到人們的重視。

腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是心肌細胞受牽拉后心室反應性分泌的一種蛋白質，分泌過程中裂解為76個氨基酸的NT-proBNP和 32個氨基酸的BNP。BNP或者NT-proBNP常與充血性心力衰竭的存在以及嚴重性呈正相關［2－3］。在AMI的早期（6～24 h），心肌缺血誘導心肌細胞釋放BNP／NT-proBNP入血，血漿BNP／NT-proBNP濃度迅速升高。之后隨著心臟擴大，心室重塑，心臟收縮功能減低，心肌細胞張力進一步增高，導致心室肌細胞大量分泌BNP／NT-proBNP入血，血漿BNP／NT-proBNP水平進一步升高。故AMI后血漿BNP／NT-proBNP濃度出現2次高峰，第一個出現在AMI后6～24 h內，之后逐漸下降，大約5 d形成第二個高峰，此高峰持續到第4周仍高于正常人水平［6］。近幾年研究結果表明，BNP或者NT-proBNP不僅可用于心力衰竭的診斷，還可用于AMI的預后判斷［6－7］，即 BNP或者 NT-proBNP是 AMI患者死亡風險和心血管事件發生的獨立預測指標［8］。本研究結果顯示，AMI并發腦梗死組發病24 h內血漿NT-proBNP水平明顯高于無腦梗死組；隨著發病24 h內血漿NT-proBNP水平的升高，AMI患者并發腦梗死的風險明顯增加；NT-proBNP以1082 ng／L為分界值，預測AMI并發腦梗死的敏感性、特異性、準確度、陽性和陰性預測值分別為50.0%、96.8%、84.3%、52.1%、96.5%。本研究還證實發病24 h內血漿NT-proBNP水平＞1082 ng／L是AMI患者并發腦梗死的獨立預測指標。

NT-proBNP預測AMI患者并發腦梗死風險的機制尚未完全清楚。AMI后在血小板、血管活性物質的共同作用下，形成高凝狀態，發生繼發性血栓事件的風險增大。在缺血性卒中的ASCO分型（2009）中，AMI被認為是心源性腦栓塞的明確病因，尤其是近期心肌梗死［10］。本組資料顯示，腦梗死發生在AMI后2周內的比例為41.4%，AMI后近期腦梗死的發生考慮與上述原因有關。既往研究表明NT-proBNP在心源性腦栓塞患者中明顯升高，高NT-proBNP水平對心源性腦栓塞有診斷預測價值［11］。

另外，國外報道 NT-proBNP是腦梗死患者心肌梗死風險的獨立預測指標，原因可能與NT-proBNP預示了室壁張力有關［9］。既往研究表明動脈內不穩定斑塊破裂，形成血栓以至管腔突然閉塞或者斑塊在短期內急劇增長形成阻塞是 AMI及腦梗死共同的發病機制［12］。24 h內血漿NT-proBNP水平可以預測AMI患者并發腦梗死的風險，可能與其反映管腔閉塞和心肌缺血的程度有關。管腔閉塞程度越重，心肌缺血的范圍越大，發生腦梗死的危險性就越大。

綜上所述，發病24 h內血漿NT-proBNP水平＞1082 ng／L的AMI患者易并發腦梗死，NT-proBNP水平＞1082 ng／L是AMI并發腦梗死的獨立危險因素，具有較重要的臨床意義。

本研究的局限性：本研究僅觀察了發病24 h內血漿NT-proBNP水平與AMI后1年內腦梗死發生率的相關性，未能觀察NT-proBNP的連續性變化與腦梗死發生率的關系。此外，由于AMI并發腦梗死的發生率較低，且本研究采用的是回顧性研究的方式，對結果可能有一定的影響。

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Prediction of cerebral infarction in patients with acute myocardial infarction by N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

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Liu Dan，Zhou Jingwen，Huang Huiling，Fu Jianbing，Xie Yaoqun，CHEN Yili.Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Guangzhou，510080，China.Tel：020－87755766－8151.

ObjectiveTo explore the predictive value of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）for the incidence of cerebral infarction in patients with acute myocardial infarction （AMI）.MethodsClinical data of 445 patients with AMI were analyzed retrospectively.The plasma concentration of NT-proBNP was determined within 24 h after onset of chest pain.The receiver operating characteristic curve（ROC）was drawn to determine the predictive value of NT-proBNP for the incidence of cerebral infarction in patients with AMI and the logistic regression models were used to evaluate the prognostic contribution of NT-proBNP.ResultsTwenty-nine patients had cerebral infarction 1 year after AMI.Plasma NT-proBNP in the first 24 h following AMI was significantly higher in cerebral infarction group than in non-cerebral infarction group.The ROC curve showed that NT-proBNP could predict the incidence of cerebral infarction after AMI.The cut off point value of NT-proBNP determined according to ROC curve was 1082 ng／L.The sensitivity，specificity，accuracy，positive and negative predictive values for the incidence of cerebral infarction was 50.0%、96.8%、84.3%、52.1%、96.5%，respectively.Furthermore，the logistic regression showed that NT-proBNP concentration （＞1082 ng／L） was the independent predictor of the incidence of cerebral infarction after AMI.ConclusionsPatients with plasma NT-proBNP（＞1082 ng／L）in the first 24 h following AMI have a high risk of cerebral infarction.

Acute myocardial infarction Cerebral infarction N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

R743

A

2011－07－02）

（責任編輯：李立）

10.3969／j.issn.1002－0152.2012.01.002

☆ 廣東省科技計劃項目 （編號：2010B031600065）；廣東省醫學科研基金（編號：B2010071）

* 廣州中山大學附屬第一醫院心內科（廣州 510080）