實行床邊結賬與傳統出院流程的成效對比分析

■ 李樂波 俞斯海 林 凌

簡化服務流程、方便患者就診，切實緩解“看病難”的問題，是當前各級醫療管理者致力于解決的重大問題。《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要》中也明確指出：“應以病人為中心大力改進公立醫院內部管理，優化服務流程，方便群眾就醫。”為此，紹興市人民醫院（以下簡稱我院）推出了出院患者床邊結賬服務，在個別科室進行試點運行，探索優化服務流程的途徑。在試行實踐的基礎上，本文探討床邊結賬與傳統結賬方式的結算復雜程度，運用定性與定量分析方法［1］，比較兩者在流程改造中的成效，為相關管理者在優化流程中的決策提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究抽取了2011年12月-2012年5月我院肝膽外科（一）、肝膽外科（二）病區所有出院患者共1725例進行跟蹤調查。其中剔除因欠款逃逸、醫療糾紛、信任不足、資料不全、中途取消、事先完成等原因而無需辦理出院手續的患者，同時為便于統計對比，今日出院患者也未列入本次調查對比范圍，實際參與本次調查研究的患者共1359例。

1.2 研究方法

所有出院患者以屬地原則分為兩組，一組為肝膽外科（一）區患者，共663例接受調查，試行床邊結賬流程；另一組為肝膽外科（二）區患者，共696例接受調查，仍沿用傳統的出院結賬流程。兩組出院患者結算復雜程度，即結算方式、總量大小、費用結構間差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組出院患者結算復雜程度對比

實行床邊結賬的做法是：辦理今日出院（明日出院）的，病區護士于當天12：00（17：00）前，將出院患者名單通報收費結算中心；收費結算中心及時審核費用；于16：00（次日8：00）左右電話通知患者或其家屬，請準備好預交款收據和補繳錢款；16：30（次日8：30）左右收費員隨帶正式發票、費用清單、保險箱、驗鈔機、刷卡機等必要工具，在巡回保安的陪同下到床邊辦理出院手續。具體操作流程見圖1。

圖1 床邊結賬流程圖

1.3 研究指標

本文研究的關鍵性指標包括：（1）服務滿意度。以我院現有的出院患者滿意度調查表為載體，對兩組出院患者進行出院隨訪，分別回收有效調查表237份和273份，有效回收率分別為35.7％和39.2％，達到調查工具要求的30％。（2）總等候時間。明日出院患者以次日8：00開始到出院手續辦理完畢為統計時間段，包括患者或其家屬因窗口辦理人員較多在病房等候的時間，時間計算單位為分鐘。（3）人力資源需求。以每日的人力資源配備需求為研究對象，記錄每天為接受調查的出院患者辦理出院手續的工時數，時間計算單位為分鐘，計算平均數。（4）漏費人次。以出院患者中出現出院后費用漏記現象的患者數為分析對象。（5）綜合安全系數。不同的結賬流程，收費結算中心與患者及其家屬的資金安全風險不同、事件發生概率也不同。本文結合文獻比較、問卷調查等方式，采用Delphi法［2］與層次分析法（AHP）［3］相結合的方法確定指標權重，構建綜合安全系數評價指標體系，以評價兩組出院患者綜合安全系數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件包進行統計學分析，計量資料采用計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，檢驗水準取P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組出院患者的三項指標比較

服務滿意度方面，床邊結賬組明顯高于傳統結賬組；患者總等候時間方面，床邊結賬組明顯低于傳統結賬組；人力資源需求方面，床邊結賬組略高于傳統結賬組。三項指標比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組出院患者三項指標比較

2.2 漏費人次

床邊結賬組有1例漏費現象，原因是病區護士站將1例明日出院患者信息錯發成今日出院，導致費用提前結算。隨著操作熟練程度的進一步提高后，此類現象會逐漸減少。傳統結賬組出現2例漏費患者。

2.3 綜合安全系數

通過綜合評價，床邊結賬組為89分，傳統結賬組為81分，床邊結賬組綜合安全系數明顯高于傳統結賬組。

2.4 結果

在人力資源需求略有增長的前提下，流程改造總體成效，床邊結賬組明顯優于傳統結賬組。

3 討論

3.1 優勢與不足

實行床邊結賬模式，打破了傳統結算模式，實現服務窗口的“前移”，創新了醫療服務流程，實現了流程的簡化并縮短等候時間。提高了患者滿意度，以醫務人員的“小麻煩”換來患者及其家屬的“大方便”。體現了工作的條理化與系統化，還降低了安全管理成本，醫院漏費情況明顯減少，資金管理安全性提高。但是，床邊結賬模式畢竟是一項新興事物，尚有許多有待于提高的地方，如認知度的進一步引導、保障工作的進一步加強、由點到面的進一步推進等，需要我們在今后的實踐過程中不斷摸索改進。

3.2 體會與建議

通過床邊結賬模式的實際試行與成效對比分析，筆者認為：（1）支持有力，管理合理是基礎。首先，醫院管理者需要高度重視，成立改革領導小組，對此項流程改造給予充分的責、權、利；其次，加強資源配置，高峰期人員相對緊缺時，及時推出錯時服務或由樓層秘書分擔部分前臺工作；最后，由于改革是一個不斷探索、發現與改進的過程，實行者應注重把握循序漸進、由點到面的原則。（2）知情同意，尊重意愿是前提。知情同意是患者及其家屬的權利，無論是試行還是推廣階段，均應注重醫患溝通，充分告知此項流程改造的目的、意義、程序、結果、優點與不足等。尤其是入院前應履行告知義務，入院時應在《病人入院需知》中明確服務流程與意義，實施時應告知各環節的用途，實施后做好流程釋疑工作。同時，應充分尊重服務對象及其家屬的選擇權，賦予自主選擇出院方式的權利，但是對無家屬陪同或行動不便的患者則予以重點關注、優先實施。（3）注重細節，以小見大是關鍵。細節決定成敗，改革成功的關鍵是細節。試行之初，我們發現配合實行床邊結賬的患者及其家屬并不多，相當部分的原因是擔心費用被冒領、個人信息保密度下降、財務工作人員私吞錢財等問題。為此，我們及時推出了亮證服務、密碼設置與監督機制，即在各樓層公示收費人員照片與工號，收費人員在服務過程中亮證上崗、支付過程中憑密碼結算、出院發票遞交前經護士站簽章，使此項服務的信任度逐漸上升，參與試行的患者及其家屬逐漸增多。（4）默契配合，功能整合是保證。實行床邊結賬，不僅僅是收費結算中心的工作，更需要高層管理者、宣傳部門、住院注冊處、臨床醫生、病區護士、信息中心等各環節的默契配合，實現各部門的無縫連接，才能充分保障此項改革發揮成效。因此，筆者建議應進一步加強組織功能整合工作［4］，優化管理流程，提高改革效率與效果。（5）廣為宣傳、轉變意識是手段。患者及其家屬來源于社會，其文化背景、觀念層次參差不齊，對醫院流程改革的接受程度也不同，因此配合程度也會存在一定的差異，轉變服務對象觀念曾一度成為推廣此項改革的瓶頸。醫院尤其應注重宣傳，使服務對象及其家屬對這一新生事物，實現從初步了解到逐漸接受、到嘗試使用、到主動歡迎、到最后基本習慣［5］的轉變過程，推進改革向縱深發展。（6）積累經驗，逐步完善是方向。針對床邊結賬組人力資源需求略高的問題，筆者認為，出院前費用審核工作可以提前進行，集中在中班（夜班）工作強度相對較低的時間段完成，以利于人力資源利用效率的提高，這樣床邊結賬方式的人力資源需求甚至會低于傳統結賬方式。

［1］李樂波，劉翰林，樓歡欣.我國醫療機構信用評價研究［J］.中國醫院，2006，10（1）：42-47.

［2］Sinha IP，Smyth RL，Williamson PR.Using the Delphi technique to determine which outcomes to measure in clinical trials：recommendations for the future based on a systematic review of existing studies［J］.PLoS medicine，2011，8（1）：100-393.

［3］Pecchia L，Bath PA，Pendleton N，et al.Analytic Hierarchy Process（AHP）for Examining Healthcare Professionals’Assessments of Risk Factors.The Relative Importance of Risk Factors for Falls in Community-dwelling Older People［J］.Methods of information in medicine，2011，50（1）：1-10.

［4］陳伯梅，阮詩瑋，童綏君.廈門市社區醫療重組綜合評價研究［J］.中國衛生經濟，2012，31（1）：64-65.

［5］李穗華，胡延濱.我院通過整合資源優化預約診療的實踐［J］.中華醫院管理雜志，2010，26（9）：691-692.

俞斯海：紹興第二醫院財務科科長，高級會計師。

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