葉新梅，姚秋瓊，雷育青

負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)用于腹腔開放減壓是當(dāng)前治療腹腔間隙綜合征(ACS)的有效方法之一，其目的是通過(guò)延遲關(guān)腹而緩解和釋放腹腔內(nèi)的壓力，挽救患者的生命。但腹部開放傷口面積大、腸管暴露，若護(hù)理不當(dāng)，極易引起暴露腸管的損傷、傷口感染、切口周圍皮炎等并發(fā)癥［1］。因此，局部創(chuàng)面護(hù)理的效果直接影響治療的效果。

臨床資料

1 一般資料

2005年1月～2011年7月，我院救治的41例ACS腹腔開放減壓患者，其中男性25例，女性16例;年齡37～68歲，平均(51.6±11.7)歲。疾病診斷:重癥胰腺炎15例，外傷腹腔感染10例，腹膜后血腫6例，腹腔腫瘤4例，腸系膜上動(dòng)脈栓塞綜合征4例，化學(xué)性消化道燒傷2例。入院后即測(cè)腹腔內(nèi)壓，均在28～42cmH2O之間。均于6～24h內(nèi)接受了腹腔開放減壓術(shù)，腹腔開放時(shí)間持續(xù)7～59d，平均(16.6±9.1)d。按相關(guān)患者的住院號(hào)分別隨機(jī)編入兩個(gè)組;23例為對(duì)照組，其中腸管外露18例，伴發(fā)腸瘺8例;18例為實(shí)驗(yàn)組，其中腸管外露14例，伴發(fā)腸瘺6例。兩組一般情況(年齡、性別、既往病史、疾病、手術(shù)方式、術(shù)前腹內(nèi)壓、基礎(chǔ)治療及用藥等)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組:23例腹腔開放傷口用聚丙烯網(wǎng)片覆蓋，再以無(wú)菌3L塑料袋剪開縫合，固定于腹壁切口兩側(cè)的筋膜(腹膜與后鞘)上，暫時(shí)關(guān)腹;或創(chuàng)面覆蓋無(wú)菌敷料保護(hù)，外用腹帶加壓包扎固定。

2.2 實(shí)驗(yàn)組:18例用消毒的凡士林油紗覆蓋腹膜下、內(nèi)臟表面，油紗超出切口5～10cm包埋多孔的吸痰管或雙腔負(fù)壓引流管，引流管從切口左右兩側(cè)的上下方引出，持續(xù)24h以100～150mmHg負(fù)壓吸引，創(chuàng)口用無(wú)菌塑料袋覆蓋，生物透性膜封閉。

3 療效評(píng)價(jià)

腹內(nèi)壓(IAP)監(jiān)測(cè):常規(guī)進(jìn)行腹內(nèi)壓測(cè)定，采用測(cè)量膀胱內(nèi)壓的方法間接測(cè)定腹內(nèi)壓。方法 :患者取平臥位，排空膀胱，通過(guò)Foley導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入50ml生理鹽水，連接水壓計(jì)，以恥骨聯(lián)合為零平面，水柱高度即為膀胱內(nèi)壓，約為腹內(nèi)壓［2］。并記錄患者的關(guān)腹時(shí)間及腸瘺患者傷口縮小能接普通造口袋的時(shí)間。

4 并發(fā)癥及護(hù)理工作量觀察

由責(zé)任護(hù)士觀察記錄有無(wú)壓瘡、傷口感染及切口周圍皮炎等情況，同時(shí)記錄每日換藥及更換被服次數(shù)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SSPS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料和率的檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1 兩組ACS腹腔開放傷口治療效果比較見表1。

表1顯示:(1)兩組患者術(shù)前IAP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性;(2)兩組患者經(jīng)不同護(hù)理干預(yù)后，術(shù)后7d IAP比較，實(shí)驗(yàn)組的IAP降低更為明顯，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;(3)兩組患者經(jīng)不同護(hù)理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者無(wú)論有無(wú)伴發(fā)腸瘺，關(guān)腹時(shí)間及傷口縮小接造口袋時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 兩組ACS患者并發(fā)癥比較見表2。

表2顯示:實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)用負(fù)壓吸引技術(shù)后，各項(xiàng)并發(fā)癥包括壓瘡、傷口感染及切口周圍皮炎發(fā)生率顯著少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 兩組護(hù)理工作量比較見表3。

表3顯示:實(shí)驗(yàn)組的每天換藥次數(shù)及更換被服次數(shù)均明顯少于對(duì)照組，差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組ACS患者腹腔開放傷口治療效果比較(±s)

表1 兩組ACS患者腹腔開放傷口治療效果比較(±s)

與實(shí)驗(yàn)組比較:△P＞0.05;與實(shí)驗(yàn)組比較:☆P＜0.01

組別 總例數(shù) 腸瘺例數(shù)IAP(cmH2O)術(shù)前 術(shù)后7d關(guān)腹時(shí)間(d)無(wú)腸瘺傷口縮小接造口袋時(shí)間(d)伴發(fā)腸瘺實(shí)驗(yàn)組18 6 33.7±5.2 11.8±2.1 8.1±1.5 33.7±6.3對(duì)照組 23 8 32.3±6.1△ 14.9±2.8☆ 12.4±2.7☆ 56.9±8.2☆

表2 兩組ACS患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)

表3 兩組ACS患者護(hù)理工作量比較(±s)

表3 兩組ACS患者護(hù)理工作量比較(±s)

與實(shí)驗(yàn)組比較:☆P＜0.01

組別 每天換藥次數(shù) 每天更換被服次數(shù)實(shí)驗(yàn)組0.4±0.1 0.3±0.1對(duì)照組 9.1±0.7☆ 6.8±1.1☆

討 論

1 負(fù)壓封閉引流術(shù)有利于傷口修復(fù)

1.1 傷口的濕潤(rùn)環(huán)境有利于創(chuàng)面修復(fù)。實(shí)驗(yàn)組中的負(fù)壓吸引技術(shù)，先用凡士林油紗布覆蓋，再覆蓋塑料薄膜，并用生物透性膜封閉，以減少水分丟失。敷料與創(chuàng)面間呈低氧或相對(duì)缺氧的微酸環(huán)境，能促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，刺激血管增生，從而有利于創(chuàng)面修復(fù)［1］。

1.2 負(fù)壓封閉引流術(shù)有利于創(chuàng)面愈合。負(fù)壓吸引創(chuàng)面能夠使血管外間隙的水腫迅速被抽出，減輕微循環(huán)障礙，改善血流供應(yīng)，同時(shí)其機(jī)械性的張力作用直接刺激細(xì)胞增殖。據(jù)報(bào)道［3］，25mmHg負(fù)壓即可明顯增強(qiáng)創(chuàng)面愈合速度，而50、75、125mmHg之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組病例采用100～150mmHg負(fù)壓吸引，有利于創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)修復(fù)。

1.3 負(fù)壓封閉引流術(shù)有利于減輕創(chuàng)面感染。負(fù)壓吸引技術(shù)除增加傷口血流，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)外，還能增強(qiáng)局部抗感染能力，使創(chuàng)面細(xì)菌減少，降低感染率［4］;另外，負(fù)壓封閉引流可保持傷口的密閉性，防止細(xì)菌入侵，避免交叉感染。

2 負(fù)壓封閉引流術(shù)有利于IAP的下降及關(guān)腹

IAP升高與多因素作用導(dǎo)致的臟器組織水腫、細(xì)胞外液大量增加等有關(guān)。持續(xù)負(fù)壓吸引有利于腹腔滲液的引流，臟器水腫減輕和炎癥消退等都有利于IAP的下降［5］。及時(shí)地糾正過(guò)高的IAP是實(shí)行腹腔減壓手術(shù)治療的目的，應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)能有效地降低患者術(shù)后IAP，有利于二次手術(shù)關(guān)腹。實(shí)驗(yàn)組12例無(wú)伴發(fā)腸瘺患者在術(shù)后7～10d待腹內(nèi)壓降至Ⅰ～Ⅱ級(jí)時(shí)采取了二次手術(shù)全層縫合關(guān)閉腹腔，關(guān)腹時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短。

3 負(fù)壓封閉引流術(shù)減輕患者換藥痛苦及護(hù)理工作量

換藥會(huì)給患者帶來(lái)痛苦和恐懼。采用負(fù)壓封閉引流術(shù)既有利于傷口內(nèi)容物的固定，又有利于引流，避免腹腔滲液外流。換藥從原來(lái)的8～10次/d，降至1次/2～3d。在換藥次數(shù)減少的同時(shí)，負(fù)壓引流技術(shù)保持濕潤(rùn)的環(huán)境及應(yīng)用凡士林油紗布，減少了敷料與創(chuàng)面的黏連，更換敷料時(shí)不會(huì)損傷肉芽組織和腸管，患者自覺(jué)創(chuàng)面換藥的不適明顯減輕。由于有效控制腹腔滲液外流，避免被服污染，患者被服更換從原來(lái)的6～8次/d，減少為1次/3～4d，保持患者舒適的同時(shí)，極大地減輕了護(hù)理工作量。

4 負(fù)壓封閉引流術(shù)減少術(shù)后并發(fā)癥

負(fù)壓封閉引流術(shù)的密閉性阻止液體進(jìn)出傷口，防止細(xì)菌入侵，減少傷口感染的發(fā)生;同時(shí)保護(hù)了傷口周圍的皮膚，將皮膚污染降至最低，減少了切口周圍皮炎的發(fā)生。原腹腔開放傷口常規(guī)處理法，由于腹腔滲出液常順著腹壁向下流淌，極易造成骶尾部等浸漬，加上腹腔傷口內(nèi)容物欠固定，患者須保持絕對(duì)平臥位，翻身困難，易引起壓瘡等并發(fā)癥，給護(hù)理工作帶來(lái)了很大難度。在腹腔傷口開放治療期間，實(shí)驗(yàn)組1例發(fā)生Ⅰ期壓瘡;對(duì)照組發(fā)生壓瘡9例，其中7例為Ⅰ期壓瘡，2例為Ⅱ期壓瘡。采用負(fù)壓封閉引流術(shù)后，患者可以從絕對(duì)平臥變?yōu)榭梢宰笥覀?cè)身和半坐臥位，減少了墜積性肺炎和壓瘡的發(fā)生。

5 不足與改進(jìn)

在本實(shí)驗(yàn)組中負(fù)壓封閉引流術(shù)使用的是醫(yī)院統(tǒng)一供給的中心負(fù)壓，有時(shí)負(fù)壓欠穩(wěn)定;黏稠引流液易堵塞引流管，需護(hù)士認(rèn)真觀察、及時(shí)處理。使用負(fù)壓傷口治療機(jī)可有效保持負(fù)壓的穩(wěn)定性，專用的聚氨酯泡沫敷料可使引流物分割和塑形后引出，不容易堵塞引流管，產(chǎn)生更高效引流作用，只是在一定程度上增加換藥成本及患者費(fèi)用。

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