劉亦軍，張仲明，李 卓，高 賀，楊 勇，沈兆亮

嚴重創傷患者的高并發癥和高病死率使人們逐漸認識到，手術成敗并不是患者存亡的唯一因素，嚴重創傷患者最終死亡歸因于自身性潛能耗竭，臨床上稱死亡三聯癥(lethal triad of death)［1］:低體溫、凝血功能障礙和酸中毒。損害控制性手術是一種復雜外科問題應急分期手術理念，主要指在救治嚴重創傷患者時應采用快捷、簡單操作、控制病情進一步惡化，保留進一步處理條件，使病人有復蘇機會做Ⅱ期手術，最早由Stone等［2］于1983年提出。損害控制性手術(DCO)是近年來創傷外科領域涌現出來的一個極具實用價值的外科原則，包括:簡便有效、應急救命手術處理致命傷、污染控制手術、計劃性再手術處理非致命傷的處理模式。其目的是提高患者存活率，通過控制污染、降低死亡三聯癥，為進一步確定性手術贏得時機。我院2008年8月～2011年1月間運用損害控制性手術理念，選擇適宜時機和術式治療21例嚴重創傷患者，通過對損傷嚴重度評分(ISS)、手術時機與術式、手術設計與手術次數、住院時間等指標進行量化分析，得出療效評估，效果滿意，現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組21例，男性12例，女性9例;年齡18～73歲，平均36.5歲。致傷原因:道路交通傷16例，擠壓傷3例，高處墜落傷2例。18例(85.7%)伴有創傷性休克發生，其中19例(90.5%)存在1處或1處以上開放骨折。骨折部位:骨盆骨折9例，鎖骨骨折11例，多發肋骨骨折13例，脊柱骨折8例，肱骨骨折7例，尺橈骨骨折11例，股骨干骨折10例，脛腓骨骨折14例。全部病例采用ISS評分，平均ISS≥30.3±2.1。

2 治療方法

全部病人按照損害控制性原則治療，首先積極抗休克，挽救生命，同時請相關科室會診，第一時間明確診斷及傷性判斷。在DCO理念下行全療程手術構思，Ⅰ期手術以挽救生命體征為主，完成Ⅰ期DCO手術后行ICU復蘇治療，采用保溫、糾正酸堿及水電解質平衡，糾正凝血障礙，改善患者的生理狀態，為Ⅱ期手術創造條件。Ⅱ期手術時機制定的主要依據:血流動力學、水電解質穩態、酸堿平衡、血凝、體溫、尿量等為參考指標。本組除1例死亡外，余20例均采用DCO理念下的分期手術治療，分別經歷手術次數2～9次，平均2.9次。本組20例輸血量為8 000～12 000ml，人均輸血量2 400ml;患者住院時間為14～350d，平均45d。骨盆骨折并下肢嚴重撕脫傷者予以Ⅰ期乙狀結腸造瘺，切斷污染源，其它部位骨折予以外固定架、石膏及牽引制動。

結 果

1 例肝脾破裂、抗休克同時行急診剖腹探查，術中因多器官功能衰竭(MOF)死亡。脾切除2例，肝修補2例，上臂毀損傷1例(截肢)。從創傷到Ⅱ期手術時間為10～23d，平均7.3d。18例四肢骨折者，分別行交鎖髓內針、鋼板、鎖定板、螺釘等內固定及外固定，均骨性愈合。20例隨訪7～28個月，平均12個月。骨科并發癥:術后切口感染2例，對癥治療換藥后乙級愈合，肺部感染1例，對癥治療后痊愈，壓瘡2例，換藥后痊愈，骨延遲愈合1例，本組病例于6～11個月康復，未發現遠期并發癥，骨愈合程度均較滿意，18例患者重返工作崗位。

典型病例:患者女性，21歲，車禍傷3h后入院，左臀、會陰、左大腿、左小腿、足踝部軟組織套狀撕脫輾挫傷，失血性休克，輸血量10 000ml。入院后請多科會診，擬定將該患者列為DCO理念下的分期手術組，制定治療全程方案:(1)積極抗休克糾正生命體征;(2)Ⅰ期結腸腹壁造口，切斷術后可能因而使污染造成創面感染;(3)股動脈斷裂伴血栓形成，考慮到血管短縮，端端吻合后，術后可能因體位改變造成致命性大出血，放棄股動脈端端吻合方案，采用同側大隱靜脈代股動脈移植;(4)20%裸露創面采用負壓封閉引流技術(VSD)覆蓋，待肉芽組織生長滿意后做Ⅱ期植皮;(5)大量失血，做好術后糾正水電解質紊亂，酸堿失衡的準備;(6)患者為未婚青年女性，考慮術后恢復美觀程度，取皮設計優先選取不暴露區皮膚回植。該患者先后歷經9次手術，術后隨訪12個月，恢復滿意，重返工作崗位(圖1a～f)。

圖1 左臀、會陰、左大腿、左小腿、足踝部軟組織套狀撕脫輾挫傷

討 論

1 傳統救治理念與DCO新觀點的對比

隨著社會的不斷發展，交通事故等高能量損傷的患者日益增多，嚴重復合傷發生率明顯上升。Bone等證明傷后24h內骨折固定對嚴重創傷的益處，并產生了對所有創傷全部早期治療觀點(early total care，ETC)［3－4］，指導了上世紀50～90年代的治療原則［5－6］。然而上世紀末人們逐漸意識到，對于嚴重復合傷的病人運用ETC觀念指導救治，出現的全身并發癥(缺氧、低體溫、酸中毒、水電解質紊亂)應激反應、全身炎性反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)會導致急性器官功能障礙(MOF)和術后早期死亡［7］，ETC手術理念并不適用于所有嚴重創傷的患者，對于一些創傷嚴重、生理功能耗竭嚴重、ISS評分高的病人，采用這種理念救治，反而適得其反。經驗表明，對這類患者準確的判斷，手術時機及術式的選擇，直接關系到患者的健康甚至生命，這類患者不宜按照ETC理念進行救治。

DCO理念強調分階段救治，其要點是早期簡化手術過程，以減少對全身生理狀態的影響，ICU恢復、正式手術。從而提高救治成功率和預后［8－10］。

并不是所有創傷患者都適合在DCO理念下施實救治，首先對創傷情況要有一個全面準確的評估，確保生命體征平穩。強調不能因手術致使患者病情發生不可逆性變化，減少因生理功能耗竭對生命支持系統構成的威脅。在DCO理念下實施分期計劃性手術是最為適合的救治方法，主要步驟:(1)控制出血:暫時控制(填塞、結扎等)血管傷，快速簡便修復止血;(2)控制污染:結腸造口、腸管破裂者，鉗夾修補;(3)簡易關胸腹:硅膠補片等;(4)術后處理:糾正血流動力學改變、復溫、糾正死亡三聯癥。Pape等［11］根據ISS評分將嚴重創傷病人分為一般病人、臨界病人和病情不穩定病人。一般病人可以接受ETC理念手術，臨床病人及ISS≥25分的病人宜采用DCO理念手術，對于不穩定病人的判斷主要從ISS評分和血流動力學方面進行評價。致死三聯癥(休克、低體溫、凝血障礙)是DCO理念下篩選病人的一項參考指標，DCO理念手術患者篩選標準:(1)復蘇和手術時間＞90min;(2)危險因素:嚴重代謝酸中毒pH≤7.2;低體溫≤34℃;凝血機制紊亂，非機械性出血;(3)血漿輸注量≥4 000ml;全血輸注量≥5 000ml;所有復蘇液體輸注量≥12 000ml。滿足其中任何一項者即可選為DCO手術組［12］。二期手術時機的選擇:血流動力學穩定;氧飽合度穩定;體溫正常;無凝血障礙;尿量≥1ml(kg·h)，血乳酸≤2mmol/L時［13］。

2 臨床救治體會

DCO理念是一項新的正在發展的策略，其形式與臨床應用是創傷外科發展過程中的一次飛躍，DCO理念已成為嚴重創傷救治的靈魂。早期行簡單控制手術、ICU復蘇、有計劃地再次確定手術是其核心，是在DCO理念指導下手術成功的關鍵，該理念強調的是控制手術本身的損傷，而不是針對控制創傷而言［14］，是以病人的生存為目標，以術后生活質量為前提，它更多強調整體觀念，通過早期止血，控制污染，使機體達到最為基本的生存條件，為最終確定性手術創造條件。DCO理念的發展對外科醫生提出了更高要求，不僅要求醫生具備堅實的專業訓練，廣泛的醫學、社會學、人品修養基礎，更需要全面的臨床眼光和統籌全局的思維模式。

損害控制手術理念是一項新的正在發展的技術，需要臨床驗證，該理念的涌現將對嚴重創傷救治產生深遠的影響。

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