抗旋型股骨近端髓內釘治療股骨粗隆下骨折的臨床觀察

姜海濤，李 旭，徐 賢，劉 林，邵 欽，吳 韋

股骨粗隆下骨折是髖部骨折的一個特殊類型，大多數學者將這一骨折定義為發生于小粗隆與股骨干峽部之間的骨折，占所有髖部骨折的10%～30%［1］。患者年齡不同其損傷機制也截然不同。老年患者通常由低速損傷引起，而年輕患者多因高能創傷所致，且常合并其他骨折和創傷，非手術治療并發癥較多。股骨粗隆下骨折的固定方法很多，但此區域需要足夠堅強的固定承受高負荷直至骨折愈合［2］。我科自2008年6月～2011年1月采用抗旋型股骨近端髓內釘(proximal femur nail A，PFNA)治療股骨粗隆下骨折23例，臨床及隨訪結果滿意，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

股骨粗隆下骨折病例23例，其中男性14例，女性9例;年齡23～82歲，平均49歲。致傷原因:道路交通傷11例，摔傷7例，墜落傷3例，重物砸傷2例;均為閉合性損傷。骨折按Seinsheimer-Bergman分型:Ⅱ型9例，Ⅲ型7例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。手術在傷后2～10d內進行，均采用閉合或有限切開復位PFNA內固定治療(閉合復位15例，有限切開復位8例)，住院時間8～20d，平均13d。

2 手術方法

一般采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，雙下肢固定于骨科牽引床上，健肢屈曲外展位，患肢在C臂機透視下先行牽引閉合復位，如骨折粉碎或復位困難可局部行有限切開，暴露骨折端，應用頂棒技術、撬撥技術、鉗夾技術達到滿意的復位并用持骨鉗臨時固定;另取股骨大粗隆頂端作一長約4～6cm切口，縱形切開髂脛束，暴露大粗隆頂點，開髓器開髓，插入導針，C臂機透視導針位置滿意后擴髓，置入合適長度和直徑的髓內釘主釘，用瞄準器向股骨頭打入導針1枚，透視尖頂距(tip-apex distance，TAD)合適后測長，鉆頭開口敲擊打入帶螺旋刀栓釘1枚，遠端瞄準器輔助打入鎖定釘1～2枚，C臂機透視骨折復位及內固定位置均滿意后，逐層關閉切口，結束手術。

結 果

手術時間為40～120min，平均70min，術中出血100～500ml，平均220ml。術后1～3d即開始進行下肢功能鍛煉，1周左右利用助行器不負重下床活動，2周左右開始部分負重，3個月后患肢負重行走。23例均獲隨訪，隨訪時間9～40個月，平均20個月。所有骨折均愈合，愈合時間為4～8個月，平均4.5個月。術后根據改良Harris髖關節評分標準［3］進行功能評價:優17例，良6例;優良率100%。無感染、斷釘、退釘、骨不連、肢體短縮或內翻畸形等并發癥發生。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，64歲。車禍致右股骨粗隆下骨折(行有限切開復位PFNA內固定治療)

討 論

由于股骨近端的特殊解剖結構，具有135°頸干角、10°～15°前傾角，力的軸線與股骨軸線不重合，從而在股骨粗隆下區形成了特殊的生物力學特性［4］。此區域機械應力相對集中，內側皮質壓力很高，而外側皮質張力很高，骨折近端由于附著于大粗隆的臀中肌及臀小肌而外展，小粗隆由于髂腰肌而屈曲加外旋，骨折遠端則由于內收肌群而出現內收與短縮，這些粗隆周圍肌群的應力作用極易發生髖內翻畸形和患肢短縮，致使外展肌群功能性無力。同時，由于股骨粗隆下區域主要是由皮質骨組成，骨折后此處的血液供應遠比以松質骨為主的股骨粗隆間骨折后的血運差，手術時過于追求解剖復位，骨膜剝離過多，使得骨折不愈合或延遲愈合、骨折畸形愈合、內固定松動或斷裂等并發癥發生較多，可達20%［5］。因此，股骨粗隆下骨折成為股骨近端骨折處理中的難點。

目前多數學者主張早期手術治療，以獲得堅強內固定和早期功能鍛煉的目的［6］。內固定方式的選擇主要分為髓內固定及髓外固定兩大類。近年來強調髓內固定，因其具有優良的力學承載性能，力臂短，彎矩小，抗旋轉能力強，骨與內固定整體穩定性強的特點。PFNA作為AO抗旋型股骨近端髓內釘系統是由髓內主釘以及近端螺旋刀片和2個遠端螺釘組成。螺旋刀片具有良好的抗旋轉及成角穩定性，末端寬大的刀面盡可能多的壓縮周圍骨質，尤其是在骨質疏松的情況下，具有更好的抓持力;內外向6°解剖型夾角設計，更有利于插入股骨近端髓腔，避免再骨折;手術過程更簡單，出血量少，節約手術時間;遠端可屈性設計，最大限度減少股骨干的張力和應力集中，減少相應手術并發癥。因此PFNA能夠解決大部分股骨近端骨折，特別適用于股骨粗隆下長斜形、廣泛粉碎性或股骨近端多節段骨折［7］。避免了手術切口長、需廣泛暴露、失血量大、軟組織損傷嚴重和容易發生骨折愈合障礙等缺點，固定更為堅強，更有利于骨折愈合及早期功能鍛煉，降低了并發癥的發生率［8］。

總之，閉合或有限切開復位PFNA內固定術是治療股骨粗隆下骨折的有效方法，有較好的臨床應用價值。

［1］王巖，周勇剛，畢文志，等譯.坎貝爾骨科手術學［M］.11版.北京:人民軍醫出版社，2009:2556－2557.

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［4］Tyagi V，Yang JH，Oh KJ，et al.A computed tomographybased analysis of proximal femoral geometry for lateral impingement with two types of proximal femoral nail anterotation in subtrochanteric fractures［J］.J Injury，2010，4(1):857－861.

［5］Wiss DA，Brien WW.Subtrochanteric fractures of the femur results of treatment by interlocking nailing［J］.Clin Orthop，1992，283(2):231－235.

［6］Robinson CM，Houshian S，Khan LA.Trochanteric－entry long cephalomedullary nailing of subtrochanteric fractures caused by low－energy trauma［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2005，87(10):2217－2226.

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