Ⅰ期內固定與外固定支架治療脛骨GustiloⅢA型開放性骨折的對照研究

魏世雋，蔡賢華，劉曦明，付 強，李 明

隨著建筑業及交通運輸業的高速發展，高能量損傷造成的小腿開放性骨折發病率明顯上升，臨床上常規采用Ⅰ期清創+外固定支架固定，Ⅱ期換藥植皮及皮瓣修復等方法治療，治療周期長，容易發生創面感染、骨髓炎、骨折延遲愈合等并發癥，導致患肢功能恢復不理想。對于此種類型骨折采用Ⅰ期內固定治療目前在國內仍存在較大爭議，本院于2008年1月～2011年1月期間對收治的27例GustiloⅢA型脛骨開放性骨折，在嚴格清創結合置管沖洗和負壓封閉引流技術(VSD)的前提下，采用Ⅰ期內固定進行治療，療效滿意，并與常規外固定支架治療方法進行比較，現總結報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組55例隨機分入A、B組:Ⅰ期內固定治療組(A組)27例，男性18例，女性9例;年齡22～56歲，平均44.5歲。致傷原因:道路交通傷22例，墜落傷5例。左側12例，右側15例，其中脛骨近端骨折7例，脛骨干骨折11例，脛骨遠端骨折9例。外固定治療組(B組)28例，男性17例，女性11例;年齡17～62歲，平均47.2歲。致傷原因:道路交通傷21例，墜落傷7例。左側11例，右側17例，其中脛骨近端骨折5例，脛骨干骨折12例，脛骨遠端骨折11例。

兩組病例按照Gustilo-Anderson分型，均為ⅢA型開放性骨折，為控制組間差異，對所有按照國際內固定研究學會(AO)分型C型的患者均未納入病例，所有病例均在受傷后6～8h以內獲得手術，手術均由同一組手術醫師完成。所有病例均未合并需手術處理的其他系統損傷，無嚴重內科疾患。兩組病例在年齡、性別、致傷原因及骨折部位類型等方面的差異均無統計學意義(P＞0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法

術前詳細評估患者傷情，優先處理危及患者生命的合并傷，在積極預防及糾正休克、患者生命體征平穩、全身情況允許時急診手術。采用連續硬膜外麻醉或全身麻醉，取創面上5個不同點組織少許做細菌培養及藥敏試驗，先以大量的過氧化氫、稀釋活力碘鹽水、生理鹽水交替反復沖洗創面，沖洗量＞10L，消毒鋪單后按常規原則進行徹底清創，清除失活及挫傷較重的軟組織及游離小碎骨片，對于有軟組織連接的大碎骨片應盡量予以保留。A組患者采用脛骨非擴髓髓內釘(UTN)或干骺端鎖定接骨板(LCP)內固定治療，盡可能不剝離骨膜，以恢復脛骨力線為標準，不強求解剖復位，縫合修復軟組織覆蓋骨骼及內固定裝置，創腔深部緊靠內固定裝置放置1～2根多側孔進水管及2根多側孔出水管，縫合關閉傷口前再以大量的過氧化氫、稀釋活力碘鹽水、生理鹽水交替反復沖洗創面，如合并皮膚撕脫可打薄戳孔原位回植，全部創面以VSD封閉，VSD引流管接中心負壓吸引，給予－0.04～－0.06MPa的負壓持續吸引。深部放置的進水管接慶大霉素生理鹽水持續沖洗，出水管接負壓吸引持續引流，每天沖洗總量在3 000ml左右，術后密切觀察引流量及引流液性質，記錄沖洗進出量，觀察創面材料密封性，術后給予二代或三代頭孢菌素預防感染治療，根據藥敏結果進行調整，預防感染治療至少1周，術后5～7d左右夾閉沖洗進水管，取引流液作細菌培養及藥敏試驗，7d左右拆除VSD行創面換藥，根據情況行Ⅱ期植皮或皮瓣修復。B組采用外固定支架固定的常規方式進行治療，對合并皮膚撕脫的患者同樣采取打薄戳孔原位回植方法，創面以VSD封閉，VSD引流管接中心負壓吸引，給予－0.04～－0.06MPa的負壓持續吸引，同樣于術后7d左右拆除VSD，根據情況行換藥、植皮或Ⅱ期皮瓣修復。

3 比較項目

比較兩組患者患肢功能恢復的優良率(按照Johner-Wruhs評定標準［1］)、創面及深部感染率、固定失敗發生率、骨折延遲愈合及骨不連發生率。

4 術后隨訪及療效評定

兩組患者均在創面愈合后出院，所有患者術后獲得平均18個月(6～36個月)的隨訪，對患肢功能進行評定，記錄患肢有無感染、固定有無松動及骨折愈合情況。骨折愈合標準:骨折局部無壓痛，骨折線模糊或有連續骨痂形成，負重行走時無明顯疼痛。

5 統計學處理

全部數據均采用SPSS13.0統計軟件包進行統計分析。計量資料用±s表示。對兩組患者的年齡采用兩獨立樣本t檢驗，性別、致傷原因、骨折部位及骨折延遲愈合或骨不連發生率采用χ2檢驗，感染率、固定失敗率及功能評定優良率采用χ2校正檢驗，P＜0.05認為有顯著性差異。

結 果

A組27例中21例術后創面獲得Ⅰ期愈合，6例行Ⅱ期植皮或皮瓣修復獲得愈合，B組28例19例術后創面獲得Ⅰ期愈合，9例行Ⅱ期植皮或皮瓣修復獲得愈合。通過6～36個月(平均18個月)的隨訪，A組23例如期愈合，4例發生延遲愈合，其中3例給予局部注射高聚生(金黃色葡萄菌素濾液)治療后均于術后10～12個月內獲得愈合，1例因鋼板斷裂予以二次手術更換內固定+自體髂骨植骨獲得治愈。2例術后感染通過多次清創置管沖洗獲得臨床治愈，無一例發生骨髓炎。B組17例獲得如期愈合，11例延遲愈合，其中6例給予局部注射高聚生(金黃色葡萄菌素濾液)治療后均于術后11～15個月內獲得愈合，其中5例外固定釘周圍骨質吸收導致固定松動，改行內固定+自體髂骨植骨獲得治愈，2例術后感染，其中1例通過多次清創置管沖洗獲得臨床治愈，1例患者并發慢性骨髓炎(于術后1年半獲得骨折愈合)。4例感染患者細菌培養結果:2例陰溝腸桿菌，1例大腸埃希菌，1例鮑曼氏不動桿菌。

臨床療效按照Johner-Wruhs評定標準A組優18例，良6例，中2例，差1例，優良率88.89%;B組優6例，良12例，中5例，差5例，優良率64.29%(表2)。感染率:A組7.41%(2例)，B組7.14%(2例)，固定失敗率:A組3.70%(1例)，B組17.86%(5例)，兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05);骨折延遲愈合發生率:A組14.81%(4例)，B組39.29%(11例)，兩組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)(表3)。而A組內采用髓內釘或鋼板內固定治療在感染率、骨折延遲愈合等方面并無明顯差異，但因樣本量較小，差異情況有待進一步考證(表4)。Ⅰ期內固定治療組(A組)典型病例圖片見圖1。

圖1 患者女性，46歲。道路交通傷，左脛骨下段開放性粉碎性骨折，肌腱骨骼外露，大面積皮膚撕脫

表2 A組與B組臨床療效評定(Johner-Wruhs評定標準)(例)

表3 兩種術式治療結果的比較(例)

表4 A組兩種內固定治療方法的比較(例)

討 論

GustiloⅢA型脛骨開放性骨折因合并有嚴重皮膚軟組織損傷，目前仍屬于較難處理的創傷之一。AO組織一項多中心的調查顯示，此種類型骨折內固定術后感染率高達10.2%［2］，因此目前對于此種類型骨折采用內固定治療仍有較大爭議，常規的治療方法是清創+外固定支架固定，創面換藥，Ⅱ期植皮或皮瓣修復，后期更換石膏或酌情采用內固定，但治療周期長，患者痛苦大，且易合并釘道感染，甚至并發骨髓炎，尤其干骺端骨折有時需跨關節固定，術后關節僵硬發生率高，患肢功能恢復不理想。

VSD在國外用于治療各種類型的嚴重軟組織損傷已經獲得了肯定的療效［3－4］。近期研究表明在嚴格清創和正確評估感染危險的基礎上，建立良好的引流或應用負壓輔助閉合技術(VAC)，即使Ⅰ期封閉創面并不會引起開放性骨折感染率、骨折不愈合率及延遲愈合率的明顯升高［5］。對于GustiloⅢA型脛骨開放性骨折，我們采用嚴格清創，Ⅰ期內固定，傷口深部內置管持續沖洗，創面用VSD材料封閉負壓引流的方法治療，結果并未發現感染率及骨折延遲愈合、不愈合率升高(表3)，而患肢功能恢復情況與常規外固定支架固定相比有明顯改善(表2)。我們認為深部置管沖洗結合創面VSD封閉引流技術在脛骨開放性骨折內固定治療中應用的優勢在于:(1)VSD技術變被動引流為主動引流，確保了引流效果，減少了創面積血積液發生率，從而減少了感染發生率;(2)VSD將患肢創面與外界隔離，單向半透膜可以臨時代替皮膚起到防止細菌入侵的屏障作用，減少發生創面感染率［6－8］;(3)VSD技術的持續負壓吸引與深部置管沖洗技術的結合有效防止沖洗液滲漏，并形成一個相對密閉的持續沖洗環境，保證了沖洗引流的效果［9］。正是基于這種有效確切的沖洗引流系統，在嚴格清創的前提下，GustiloⅢA型脛骨開放性骨折采用Ⅰ期內固定治療術后感染率大大減小。

徹底清創、迅速有效的內固定、良好的創面覆蓋、通暢的深部置管沖洗引流系統是GustiloⅢA型脛骨開放性骨折Ⅰ期內固定治療成功的關鍵，術中術后需注意以下情況:(1)為避免增加感染率，應盡量縮短手術時間，采用UTN或干骺端LCP固定，LCP采取長跨度、低螺釘密度的固定方式，盡量不剝離骨膜，不強求解剖復位，以恢復脛骨力線為標準。(2)不能過分依賴沖洗、VSD技術及抗生素治療，徹底清創仍然是減少感染發生率的關鍵。通過肌肉顏色、彈性及收縮度判斷肌肉活性，挫傷失活的肌肉組織往往會發生進行性壞死，成為細菌的良好培養基，因此必須將其徹底清除，切記不能存有僥幸心理，對于外露的骨胳、肌腱、血管神經以及內固定裝置需用臨近的有活力的筋膜或肌瓣覆蓋。(3)創面深部放置2～3根多側孔引流管，盡量靠近內固定裝置并呈并列直線放置，創面封閉前須松止血帶仔細止血，減少術后血凝塊阻塞引流管的機會。術后72h內由于創面滲血原因較易發生引流管堵塞導致沖洗引流失敗，可采用間斷快速沖洗的方式處理。(4)VSD封閉必須嚴密以確保術后引流通暢，對于創面較大的應采用接多個負壓吸引裝置的方法，嚴密觀察并防止出現漏氣、堵管等情況，密切觀察引流液的顏色。術后72h后引流液應逐漸清亮，若引流液仍然混濁并有絮狀物，需加快沖洗處理，必要時再次清創。(5)術后1周內動態監測WBC、血沉、C反應蛋白、肌紅蛋白、血清肌酸磷酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MM)等生化指標。一般情況下上述指標術后會先升高然后逐漸下降，若指標進行性升高提示可能有損傷肌肉的進行性壞死及合并感染可能，不可消極等待觀察，須盡早再次清創及置管沖洗并行VSD。

綜上所述，在結合嚴格清創、深部置管沖洗、創面負壓封閉引流的條件下，GustiloⅢA型脛骨開放性骨折采用Ⅰ期內固定方式治療，并未發現感染率及骨折延遲愈合率升高，而該方法較常規外固定支架治療方法明顯縮短治療周期，減少患者痛苦，功能恢復較為理想。

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