韓玉卓，孫士錦，譚 浩，張連陽

臨床資料

1 一般資料 患者女性，42歲。因從高速行駛的汽車上跳下致頭、面、頸、胸及腹部受傷，昏迷3d經(jīng)外院初步治療后入我院。入院查體:氣管切開，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，右側(cè)胸腔閉式引流管固定良好，液平面未見波動;腹部略膨隆，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音2～3次/min，頸部、胸部、腹部皮下廣泛捻發(fā)感。入院診斷為交通事故致多發(fā)傷(ISS:29):(1)重型開放性顱腦損傷及頸部損傷;(2)頜面部損傷;(3)胸部鈍性傷;(4)創(chuàng)傷性氣腹;(5)全身多處皮膚軟組織挫裂傷;(6)氣管插管術(shù)后。

2 影像資料 患者于傷后96h行胸、腹多層螺旋CT增強檢查提示:(1)右側(cè)液氣胸，肺組織壓縮30%;(2)雙肺挫傷，縱隔氣腫;(3)頸、胸部及腹股溝區(qū)廣泛積氣;(4)腹腔及盆腔多發(fā)游離氣體，考慮臟器穿孔(圖1、2)。

3 手術(shù)及結(jié)果 鑒于CT檢查結(jié)果，雖無腹膜炎體征，但腹腔廣泛積氣，為排除腹腔空腔臟器損傷，于入院3d后行剖腹探查術(shù)。術(shù)中仔細(xì)全面探查見腹腔無腹水，腹腔內(nèi)空腔臟器胃、十二指腸、小腸、結(jié)腸、直腸未見破損，肝臟、膽囊、胰腺、脾臟未見異常，肝圓韌帶及小網(wǎng)膜明顯積氣(圖3)。

圖1 廣泛皮下氣腫

圖2 CT矢狀位腹腔內(nèi)廣泛積氣

圖3 肝圓韌帶積氣

討 論

自發(fā)性氣腹(spontaneous pneumoperitoneum)是指非空腔臟器破裂或穿孔，不需要外科處理的氣腹，又稱非外科性氣腹(nonsurgical pneumoperitoneum)。產(chǎn)生原因主要包括［1］:開放性腹部手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)、腹膜透析、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺、結(jié)腸鏡檢查或治療、特發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝臟膿腫或轉(zhuǎn)移癌破裂［2］及腹部鈍性損傷等。文獻(xiàn)報道的少見原因還包括機械通氣、心肺復(fù)蘇術(shù)后、氣胸、氣管破裂、胸骨正中切開術(shù)后、慢性假性腸梗阻［3］及肺炎等［4］。

本例為嚴(yán)重多發(fā)傷患者，出現(xiàn)自發(fā)性氣腹，通過CT檢查及術(shù)中探查情況考慮產(chǎn)生自發(fā)性氣腹的原因可能是氣管切開后機械通氣致氣體經(jīng)縱隔進(jìn)入腹腔所致。

診斷自發(fā)性氣腹主要依賴于影像學(xué)檢查，包括X線及CT檢查，多層螺旋CT檢查簡便、迅速、安全、無痛苦，分辨率高，斷層圖像無重疊，可以清晰顯示缺少自然對比的腹部器官之間的解剖結(jié)構(gòu)，解剖關(guān)系清楚，對檢查者的技術(shù)和經(jīng)驗的依賴性不高，甚至被譽為“創(chuàng)傷外科醫(yī)師的聽診器”，廣泛用于創(chuàng)傷患者的診斷［5］。對于自發(fā)性氣腹，多層螺旋CT檢查前3d內(nèi)診斷的可達(dá)85%，50%患者可在6d內(nèi)作出明確診斷［6］。治療上對于診斷不明的自發(fā)性氣腹，結(jié)合文獻(xiàn)及我們的經(jīng)驗認(rèn)為，對于無明顯腹膜炎體征及臨床表現(xiàn)的自發(fā)性氣腹，在無法用胃腸道破裂或穿孔解釋時，陰性的腹腔穿刺和灌洗不應(yīng)成為阻止外科醫(yī)師進(jìn)行剖腹探查術(shù)的依據(jù)，建議多層螺旋CT動態(tài)觀察，或腹腔鏡探查［7］。

［1］ Mularski RA，Sippel JM，Osbourne ML.Pneumoperitoneum:a review of nonsurgical causes［J］.Crit Care Med，2000，28(7):2638 －2644.

［2］ Shiba H，Aoki H，Misawa T，et al.Pneumoperitoneum caused by ruptured gas － containing liver abscess［J］.J Hepatobiliary Pacreat Surg，2007，14(2):210 －211.

［3］ Di Lorenzo C.Surgery in intestinal pseudo － obstruction［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2005，41(S1):64 －65.

［4］ Chan DT，Wong KK，Tam PK.Spontaneous pneumoperitoneum after pneumonia in a child［J］.J Paediatr Child Health，2007，43(1 －2):85－86.

［5］張連陽.重視嚴(yán)重創(chuàng)傷后感染源的影像學(xué)診斷［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(8):4 －6.

［6］ Mularski RA，Ciccolo ML，Rappaport WD.Nonsurgical causes of pneumoperitoneum［J］.West J Med，1999，170(1):41 －46.

［7］ Sahu SK，Husain M，Sachan PK.Spontaneous pneumoperitoneum:a surgeon’s dilemma［J］.Int J Surg，2008，15:2.