孫卓君教授治療多囊卵巢綜合征的臨床經驗

倪曉容 孫卓君 上海市中醫醫院婦科（上海200041）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是目前臨床常見難治性婦科疾病。孫卓君教授作為上海市中醫藥大學教授，博士生導師，從事婦科臨床、教學、科研30余年。對多囊卵巢綜合征的治療也有多年的臨床經驗。現將筆者對孫卓君教授治療PCOS的臨床經驗進行總結。

1 腎虛為本、血瘀為輔是多囊卵巢綜合征的重要病機 古代并無多囊卵巢綜合征這一病名。依據臨床表現，一般多歸納為“不孕”、“閉經”、“功血”、“月經稀發”之類。導師根據多年臨床經驗及現代醫學研究認為腎虛為本、血瘀為輔是多囊卵巢綜合征的重要病機。

1.1 腎虛為本 月經是健康女子正常的生理現象，為女性發育成熟的一個標志。月經的產生，是由天癸、臟腑、氣血、經絡等共同作用于胞宮的結果。如《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，明確了月經產生的過程和環節是女子達到14歲，腎所封藏的先天之精“天癸”在水谷之精的充養下成熟，下達沖任，使沖任二脈氣血旺盛，定期溢滿胞宮，形成正常月經。

天癸為腎之精氣所化。《素問注證發微·上古天真論》解釋到“天癸者，陰精也，蓋腎屬水，癸亦屬水，由先天之氣蓄極而生”。《醫宗金鑒·婦科心法要訣》曰“先天天癸，謂腎間之動氣，乃稟自父母，資其始也；后天精血，謂水谷之所化，得之形成之后，資其生也。”故而腎中精氣的盛衰主宰天癸的至與竭。

臟腑為氣血化生之本源，故臟腑與月經有著密切的關系。心主血脈，肝藏血而主疏泄，脾主生血而統血，腎藏精而化血，肺主氣而帥血行，均與氣血的生成及運行有關。“然命門為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋；五藏之陽氣，非此不能發”（《景岳全書·傳忠錄》）故而腎又左右臟腑對氣血化生的作用。

經絡是運行全身氣血，聯絡臟腑肢節、溝通上下內外的通路。奇經八脈中的沖、任、督同起于胞中，帶脈又能約束縱行的諸脈，故此四脈對婦女月經生理至關重要。“沖脈者，十二精之海也，與少陰之大絡起于腎下”《靈樞·動輸》“沖脈起于胞中，導先天腎氣上行，以交于胃，到后天陰血下行，以交與腎”“督脈起于腎中，下至胞室。腎中天一所生之癸水入于胞中，全在督脈倒之使下也”“帶脈之所從出，則貫腎系，是當屬腎，女子系胞，賴其主持，蓋其根結于命門也。”《難經正義·二十八難》所以說沖、任、督、帶脈不同程度上與腎有密切的關系。

綜上可知，腎精化血，成為月經的物質基礎，腎中精氣的盛衰主宰天癸的至與竭，而且胞絡系于腎，沖任之本為腎，與腎共同維持月經的正常排泄。所以說“經水出諸腎”、“月水原賴腎水施化。”倘若腎精不足，則造成月經失常甚或停閉不行。多囊卵巢綜合征患者常以早熟發病［2］，或初始月經即開始延后，以月經停閉多見亦不乏崩漏表現，更有不孕之后果。正充分說明其發病以腎虛為本。

1.2 血瘀為輔 “女子以血為主”《景岳全書·婦人規》，月經病的產生是由于各種原因導致的氣血不和，臟腑損傷，沖任失調，胞宮不能主持精血所致。長期以來多數醫家認為月經不調和血瘀的關系較為密切。如《圣濟總錄·婦人門·婦人月水不通》“血氣稽留則澀而不行”。又如《陳素庵婦科補解·調經門》“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七八，日久不治，必成癥瘕。”而“經不調則有阻滯，或壅于胸膈，或留于腸胃，或聚于臟腑，或滲于肌肉，或漬于皮毛，或流于四肢，或注于經絡，或隱于腰肋，五積六聚，七癥八瘕，……或絕產不孕，種種變證，皆由經水不調所致。”《陳素庵婦科補解·調經門》此段話正與PCOS臨床上特殊變化中的肥胖、痤瘡、毛發增多、卵巢增大、不孕不謀而合。故認為血瘀是PCOS月經失調的重要中醫病機。

即使血瘀是PCOS月經失調的重要中醫病機，孫教授認為此血瘀亦是由腎虛導致。腎主骨生髓，髓生血，“精血互化”，血液運行濡養賴腎精元氣的蒸騰氣化推動。腎中陰陽相配，陰精充沛，溫煦有源，促使氣化有常，氣血旺盛流暢。腎精不足，則氣化無力，溫煦乏源，無力溫煦、推動、激發臟氣，以致氣化不利，氣機升降出入失常，血失流暢，脈道澀滯乃至血瘀，瘀阻胞絡，使PCOS患者卵子難以排出、卵巢增大；瘀阻沖任，血不得下，血海不能因時滿溢而致月經失調。故提出了腎虛為本，血瘀為輔是PCOS的重要病機。

2 周期療法的必要性 中藥人工周期療法是按照中醫婦科學的基礎理論，結合月經周期中在經后期、經間期、行經期不同時期的陰陽轉化、消長節律，采取周期性用藥的治療方法。周期療法來源除了以西醫學探究的基礎體溫變化為一定依據外，在古代文獻中也有一定記載。《血證論·男女異同論》曰“經血者，血之余也。夫新生舊除，天地自然之理，故月有盈虧，海有潮汐。”李時珍《本草綱目·人部·婦人月水》中說：“女子，陰類也，以血為主，其血上應太陰（指月亮），下應海潮，月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經。經者，常也，有常軌也”。明確指出了月經的周期性與自然界月亮的圓缺、海潮的漲落相適應，體現了天人相應的關系。

一般而言，經后期，即行經期結束至經間排卵期的一段時間，又稱為經后卵泡期，為卵泡發育、雌激素水平逐漸上升階段，在這一時段內開始陰長陽消的變化，陰長奠定物質基礎，推動月經周期的演變，故治以滋腎益陰。排卵期是精化氣、陰轉陽的一個生理轉折期，其特點是氣血顯著活動的“姻缊狀態”，需要有陽氣的推動轉化，陽氣內動，氣血流暢方可排出卵子，故治療當助陽活血。排卵期后至行經期前的一段時間內，稱為經前期，又稱為經前黃體期，黃體激素發揮作用，BBT上升且維持在一定水平，故治療當補腎助陽。行經期，當陽氣充實到一定程度，重陽則開，血海滿溢而下，沖任氣血變化急劇，治宜活血調經，使子宮排經得以通暢。如此陰陽相互轉化，周而復始，共同推進月經周期圓運動生物鐘節律活動。而PCOS患者正是缺乏這種生物鐘節律活動，缺乏理想的“姻缊狀態”而導致月經失調，排卵障礙，即而導致不孕。

因此我導師法以補腎為主，兼活血理氣，調理沖任，周期誘導進行PCOS的治療。經臨床應用，有較明顯的改善內分泌、調節月經、促進排卵及助孕效果。

3 多囊卵巢綜合征分型及用藥思路 本次研究將PCOS患者分為三型（陰虛血熱型、腎虛痰濕型、腎虛血瘀型）是基于PCOS的臨床表現及對此病的認識。

古代并無多囊卵巢綜合征這一病名。依據臨床表現，一般多歸納為“不孕”、“閉經”、“功血”、“月經稀發”之類。除此以外，PCOS患者多毛，痤瘡，肥胖為特點。所以孫教授認為除去腎虛血瘀為主要病機以外，陰虛火旺、腎虛痰濕亦是重要的復合病機，夾雜在腎虛血瘀之中。

患者若素體脾虛或飲食不節傷脾，脾虛運化失司，聚濕成痰，或痰濕之體，痰濕阻滯沖任二脈，使血不得下而致月經失調。如《陳素庵婦科補解·調經門》云：“經水不通有屬積痰者，大率脾氣虛，土不能制水，水谷不化精，生痰不生血，痰久則下流胞門，閉塞不行，或積久成塊，占住血海，經水閉絕”。

“夫經水者，陰血也”。患者如素體陰精不足，營陰虧耗，則陰虛血弱，“陽往乘之”，故虛火上炎。若火逼水涸，精液不生，血海枯竭則閉經；若迫血妄行，沖任不固則發為崩漏。故而認為PCOS患者需分為三型：陰虛血熱型、腎虛痰濕型、腎虛血瘀型。

臨床上孫教授在治療陰虛內熱的PCOS病人時，除基本方外，喜加山梔、地骨皮清熱降火。山梔體輕氣厚，性味苦寒，能行三焦，達內外，善瀉三焦之火而除煩。地骨皮清熱涼血，《本草綱目》載有“退熱，補正氣”作用。而對于腎虛痰濕的病患，多用半夏、蒼術、夏枯草之藥。在臨床上取得良好的效果。夏枯草辛以散結，苦以泄熱。《本草通玄》“補養厥陰血脈，又能疏通結氣”。《重慶堂隨筆》云“散結之中，兼有和陽養陰之功”。半夏味辛性溫，能燥濕化痰，消痞散結。蒼術健脾燥濕，“上中下皆可用”。

4 基本方方用藥物及其特色 孫卓君教授使用的補腎活血調周法主要由基本方促排方按不同月經周期加減藥物而成。

促排方藥物組成有肉蓯蓉、三棱、紅花、菟絲子、山萸肉、當歸、熟地等。用于“姻缊期”，起到助陽活血的作用。其中菟絲子，辛甘微溫，補腎固精，既補陽，又能補陰，溫而不燥，補而不滯，《神農本草經》謂“補不足，益氣力”，《藥性論》稱其能“添精益髓，去腰痛”。山萸肉微溫質潤，其性溫而不燥，補而不峻，能夠補益腎精，又能溫腎助陽，為補益肝腎之要藥。肉蓯蓉味甘微溫，補而不峻，可補腎陽，益精血。《神農本草經》“益精氣，多子，婦人癥瘕，久服輕身”。《藥性本草》“益髓，悅顏色，延年，大補壯陽”。地黃專主入腎，滋腎添精，壯水之主，清代《本草從新》稱其“滋腎水，封填骨髓，利血脈，補益真陰，聰耳明目，黑發烏須……主諸種動血，一切肝腎陰虧，虛損百病，為壯水之主藥。”活血藥中使用當歸養血活血，《日華子本草》謂當歸“治一切風，一切血，補一切勞，破惡血，養新血及主瘤癖”。三棱味辛苦，入肝脾血分，為血中氣藥，即能破血，又能行氣，故有破血行氣，“堅者消之”之力。《天寶本草》中云：“主老癖癥瘕結塊”。紅花辛散溫通，破血通經，少量使用可舒肝郁，助血海，和血養血，能補能瀉。《本草綱目》記載“活血、潤燥、止痛、通經。”《得配本草》載"破瘀血，行新血”。《本草衍義補遺》“多用則破血，少用則養血。”共奏補腎活血之效。

排卵后期強調補腎溫陽，藥物使用促排方減三棱、紅花加紫河車、生地、茯苓等。紫河車為血肉有情之品，其善于補陰助陽，補益奇經，陰中養精，以促進精卵發育。《本草經疏》言“人胞乃補陰陽兩虛之藥，有反本還元之功。”取“陰中求陽”之義。方中加入生地滋補腎陰之流，生地甘寒滋潤，清熱同時又能養陰。如戴元禮曰：“陰微陽盛，相火灼盛，來乘陰位，日漸煎熬為虛火，宜地黃之屬，以滋陰退陽。”為防止滋膩太過，還加入茯苓以利水滲濕，健脾補中。

經前期使用活血通經之法，藥物使用促排方減菟絲子、山萸肉、肉蓯蓉加赤芍、川芎、劉寄奴等。其中川芎香串辛散，即能活血，又能行血，故有氣中血藥之稱。赤芍味苦性涼，可清熱涼血，活血散瘀。劉寄奴味苦性溫，可化瘀通經。以增強活血之效。

經后期強調補腎填精，藥物組成有促排方減肉蓯蓉、三棱、紅花加白芍、枸杞子、旱蓮草等。方中白芍柔肝和陰，《滇南本草》載芍藥“收肝氣逆疼，調養心肝脾經血，”《醫學衷中參西錄》對其功用、主治再作概括，謂其“養滋陰血，退熱除煩……為其味酸，故能入肝以生肝血，”枸杞子甘平質潤，善滋補肝腎而明目，為補肝腎之要藥。《本草經集注》云“補益精氣，強盛陰道”。旱蓮草味甘酸，性寒，有涼血止血，補肝益腎之效。

促排方依據月經周期調周加減使用，共奏活血補腎之效。可順應月經周期陰陽變化規律，調理腎陰陽氣血變化使之歸于常態，卵子得以充養成熟并排出，疾病自瘥。

［1］曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：2176.

［2］樂 杰.婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：376.