萊姆病的臨床表現

(山東大學附屬省立醫院，濟南 250021)

萊姆病(Lyme disease，LD)是可累及多器官、多系統的炎癥性疾病，最早由美國人于1970年描述。自1982年以來，美國報道的LD病例逐年增長，我國臨床對該類疾病尚無足夠重視。LD往往呈反復發作，且不同患者臨床表現各異，可以皮膚、關節、神經系統或心臟等器官、系統受累為主要表現;在疾病發展過程中，各期患者的臨床表現亦不相同。

1 皮膚表現

游走性紅斑是LD的常見皮膚癥狀，可出現在疾病發展過程中的任何階段。在蜱咬部位可出現紅色斑疹或丘疹，平均1周后(3～32 d)漸漸擴大，呈環形向四周移行，其中央呈致密紅斑、硬結、皰疹、壞死，可在消退前由紅色變為藍色。該環周邊鮮紅，一般不高出或略高出皮膚，有學者形象地將這種典型的慢性游走性紅斑稱為“牛眼樣皮疹”，皮疹直徑在3～68 cm，平均15 cm，最常見于大腿、腹股溝、腋下;如皮損位于頭部，則僅于發際處形成線狀損害。皮損部位常有灼熱感，偶感疼痛或瘙癢。疾病早期因感染多為局限性，可僅有游走性紅斑(如斑疹或丘疹)出現。以往Sam的報道認為LD皮疹發生率少于50%，但游走性紅斑或其他不典型皮疹的發生率鮮見報道。蜱叮咬后2～4周可出現多發皮疹，而多發皮疹一般提示疾病的全身蔓延，其機制為伯氏疏螺旋體向靶器官或靶細胞傳播。近年來，隨著抗生素的廣泛使用，LD皮疹發生率已逐漸降低。Janine認為有游走性紅斑但未經治療的患者中，10%～15%可出現神經系統癥狀。其他的皮膚損害國內少見，如肢端皮炎等，但在歐洲常見。

2 流感樣癥狀

蜱叮咬后4～6周，除多發皮疹外，部分未經治療的患者可出現流感樣癥狀，如咽喉痛、頭痛、頸部酸痛、嚴重疲勞等，但一般無咳嗽或鼻炎、鼻竇炎癥狀(此為與真正流感表現不同之處)。上述流感樣癥狀可自然消退，也可以復發。頸部僵硬是常見癥狀，有時伴游走性劇痛，且持續時間短暫;流感癥狀之后，可出現疲勞、關節痛或肌痛。

3 關節表現

關節癥狀是LD常見癥狀之一，部分僅表現為關節痛，嚴重者可發生關節炎。關節痛主要累及大關節，如膝、肘、髖、肩關節，少部分可累及小關節，如腕、手指、足趾關節等。關節炎常發生在感染后數周至數月，通常是單關節炎，男性多見。有報道患者感染LD后，有50% ～70%患者出現關節炎，但最近的研究稱有25%的患者出現關節炎。

4 肌肉表現

主要表現為肌肉疼痛，部分患者伴隨無力感。肌肉疼痛可累及單一肌肉(如腓腸肌、股四頭肌等)，也可累及多處肌群(如大腿和上下背部肌肉)，嚴重時可出現肌肉痙攣性疼痛及壓痛。少數患者表現為手部或全身僵硬，極少數患者可出現肌肉萎縮。

5 神經系統表現

神經系統損害是LD最嚴重的臨床表現之一，可出現在疾病發生、發展的任何階段，可表現為感覺異常和腦實質損害等。在疾病早期，患者可能僅表現為感覺異常，如燒灼感、麻木、刺痛、瘙癢等，亦可有蟻行感、觸電感或出現感覺減退、消失。其他神經系統癥狀和體征還包括頭痛、無菌性腦膜炎、面部神經麻痹、腦炎、腦病及認知功能障礙(尤其是短暫的記憶喪失或精神癥狀，如恐慌、焦慮或抑郁)等。

部分患者有嚴重的腦膜炎癥狀，如頭痛、惡心、頸痛等，其中頭痛一般呈陣發性，發作時劇烈，常局限于額、顳和枕部，嚴重者也可出現彌漫性持續性頭痛;腦炎癥狀常較輕微，少見;亦可有嗜睡或失眠、記憶力減退、情緒易激動、頭昏、眩暈等表現;共濟失調或震顫常見。蜱叮咬后數月患者可出現面部神經麻痹及顱神經損害癥狀(如視物模糊及耳鳴、聽力下降等)。

6 眼部及心臟表現

6.1 眼部表現 眼部受累者可出現虹膜炎、葡萄膜炎、鞏膜炎和視神經炎等。Rodica認為LD可引起各種各樣的眼部病變。赫爾辛基大學報道了20例有眼部病變的LD患者，其中4例為嚴重眼神經障礙、5例為嚴重眼外部炎癥、10例為葡萄膜炎、1例為視網膜分支靜脈阻塞;2個月后出現鞏膜炎、外展神經麻痹各1例。

6.2 心臟表現 一般表現為呼吸急促、心悸、心動過速或陣發性房室傳導阻滯。此外，頭暈、呼吸困難、胸痛、暈厥等癥狀亦可能與心臟病變有關。

7 其他表現

除上述表現外，部分患者還可出現下列情況:①發熱:主要表現為低熱，也可出現高熱、盜汗。②牙痛和顳頜關節疼痛(常見)。③肋骨或胸痛(反復發作者常被認為心臟病發作)。④腹痛、腹瀉、腸易激。⑤睪丸或骨盆疼痛，尿頻或尿急。⑥脂膜炎和肝炎(少見)。

8 孕期異常

有報道認為LD與流產、早產和圍產兒死亡有關，孕早期罹患LD者胎兒的先天性心臟病風險增加。但也有文獻報道，1例罹患LD的婦女在懷孕14～20周出現腦膜炎癥狀，經治療后疾病控制，并且產下1名健康的嬰兒。

上述臨床表現可周期性加重(間隔數周或數月)，其中部分癥狀可能呈持續性(如頭痛、疲勞)，原因可能與人的基因差異有關。目前尚不清楚哪些人群蜱叮咬后短期不發病，而于幾個月、幾年后發病。