影像學技術在自發性冠狀動脈夾層診治中的應用進展

米 杰，齊向前

(天津醫科大學心血管病臨床學院暨泰達國際心血管病醫院，天津300457)

自發性冠狀動脈夾層(SCAD)是引起急性冠脈綜合征的原因之一，發病率低，但病死率高［1］。主要由于冠狀動脈內膜撕裂或冠狀動脈壁內出血造成血管夾層，擠壓正常管腔，影響或阻斷冠狀動脈血流，導致患者出現胸悶、胸痛等，甚至猝死［2］。SCAD患者中女性多發，約占75%，是年輕女性急性心肌梗死或猝死的重要原因。在年齡＜50歲的急性冠脈綜合征女性患者中，由SCAD引起者占8.7%，在急性ST段抬高心肌梗死中這一比例上升至10.1%［3］。SCAD預后不良。因此早期診斷、及時治療尤為重要。SCAD首次報導于1931年，1例42歲女性患者猝死后，Pretty教授通過尸檢發現冠狀動脈夾層現象［4］。此后很長時間內由于缺少有效的診斷方法，SCAD只能通過尸檢的方法才能得到確診。直至1978年，Ciraulo教授首次通過冠狀動脈造影(CAG)證實了這一疾病［5］。此后，新的影像學技術不斷出現，在SCAD的診斷、治療中的作用也越來越重要。現將影像學技術在自發性冠狀動脈夾層診治中的應用進展情況綜述如下。

1 影像學技術在自SCAD診斷中的應用

1.1 CAG 如前所述，1978年Ciraulo教授首次通過CAG證實了SCAD的診斷，是1例50歲的急性下壁心肌梗死男性患者，發病后2個月行CAG，顯示左冠狀動脈未見明顯狹窄，右冠狀動脈可見夾層造成的管腔重度狹窄。20個月后復查CAG，可見右冠狀動脈夾層消失，管腔狹窄解除。這是影像學技術在SCAD診治中的首次應用。自此以后CAG在相當長的時間里成為SCAD診斷的金標準。CAG對SCAD的檢出率為0.1% ～0.24%［3，6，7］，其主要表現:①冠狀動脈腔內可見游離的內膜撕裂片，隨血流擺動，形成薄而透亮的線樣影，該線樣影平行于管腔或呈螺旋形。②真假腔均有造影劑充盈，但假腔內造影劑排空延遲或滯留，真腔受壓變窄或無改變，如果假腔擴大或血栓形成壓迫真腔，則會造成血管閉塞。由于CAG只能觀察到冠狀動脈縱向的二維影像，有時漂浮的內膜片不仔細觀察很難發現，無法區分管腔狹窄是由于冠脈夾層造成還是由于粥樣硬化斑塊導致，容易造成漏診。而且對于夾層破口的定位、真假腔的鑒別、夾層原因的判斷及夾層程度、性質、范圍的了解，均存在較大的局限性。

1.2 冠狀動脈CT造影(CTCA) 目前CTCA在冠狀動脈病變的診斷中已得到了廣泛應用，對于冠狀動脈狹窄診斷的敏感性能夠達到99%，特異性96%［8］。Schroder等［9］在治療 1例 39歲的女性SCAD患者過程中，應用CTCA進行了復查，可以清楚看到血管夾層的位置以及游離的內膜片。6個月時CAG顯示回旋支仍可見夾層，介入治療后好轉。2009年英國學者的病例報告中［10］，1例48歲女性患者在高海拔滑雪后出現胸悶、氣短等癥狀，由于沒有冠心病危險因素，考慮存在主動脈夾層的可能性，因此首先行主動脈造影及CTCA檢查，結果發現患者的左主干、前降支、回旋支中膜均可見血腫，壓迫真腔，明確診斷為SCAD，并在外科手術過程中得到了證實。因此，CTCA可以作為診斷SCAD的一種方法，尤其是對于那些存在介入診治禁忌證或對于有創性操作風險過于擔心的患者可作為首選。而且在隨訪過程中利用CTCA可以反復動態觀察病情變化，有其獨特的優勢。

1.3 血管內超聲(IVUS) IVUS在SCAD的診斷中存在明顯的優勢，可以清晰顯示血管橫截面圖像，內膜片表現為一層搏動性的高回聲結構，至少有一端與真腔的高回聲內層相連，即使假腔內血栓形成，在血栓和內膜片之間仍可以顯示出清晰的界面，并且可以提供有關血管壁和血管腔的諸多信息，并能進行定量分析。因此，IVUS不僅能夠清晰顯示夾層內膜片，判斷夾層破口，鑒別真假腔，還能確定夾層形成的病因、范圍、程度以及有無血栓，從而彌補了CAG對SCAD檢出的不足［11］。已有臨床研究顯示，IVUS對于SCAD的檢出率高于CAG對SCAD的檢出率。Hering等［12］共選擇了3 800多例患者，發現了42例SCAD患者，其中13例患者在應用IVUS檢查后確診，對SCAD的檢出率為1.1%，明顯高于CAG對SCAD的檢出率。Ito等［13］的研究中共納入了24例SCAD患者，診斷標準為通過CAG或IVUS可見冠狀動脈中膜分離，伴有或不伴有內膜破裂。所有患者接受了CAG檢查，其中有3例通過CAG不能明確診斷，采用IVUS檢查后明確診斷SCAD。Speiser等［14］接診了1例不穩定性心絞痛女性患者，CAG顯示冠狀動脈未見明顯狹窄，于是行心臟磁共振檢查，經過腺苷負荷實驗后考慮室間隔存在心肌缺血，再次實施介入手術，通過IVUS檢查發現前降支存在SCAD，植入支架后患者好轉。由此可見，IVUS在SCAD的診斷中有CAG無法比擬的優勢。IVUS能夠觀察到冠狀動脈管壁的結構，因此除了能夠看到CAG難以發現的游離內膜片確診SCAD以外，還能夠明確冠脈狹窄是否由壁內血腫造成，從而明確SCAD診斷。目前，IVUS已成為SCAD最主要的診斷方法。

1.4 光學相干斷層成像(OCT) 近年來，隨著OCT技術在心血管疾病介入治療中的廣泛應用，也有學者開始將這種檢查應用到SCAD的診斷、治療中。2009年，Alfonso等［15］報告了1例經 OCT診斷的SCAD，為50歲的女性。患者沒有冠心病危險因素，因胸悶、胸痛就診于當地醫院，考慮急性ST段抬高心肌梗死，并給予溶栓治療，48 h后CAG顯示前降支完全閉塞，沒有SCAD的跡象，但OCT檢查顯示前降支全程夾層，植入支架封閉了夾層入口，患者癥狀得到緩解。筆者認為，通過OCT能夠清楚地顯示出夾層累及血管的長度，明確夾層的起始及入口、內膜片的厚度，區分真、假腔并明確管腔直徑，了解分支從真腔中發出的情況，還能了解支架植入后是否完全封閉了夾層入口，支架是否貼壁，以及殘余血腫的情況。這些都是CAG無法提供的信息。因此，OCT可以為SCAD的診治提供很大的幫助。Hasun等［16］報告了1例由于眩暈及暈厥前兆就診的女性患者，CAG顯示右冠脈嚴重狹窄，且是由于SCAD所致，經支架植入治療后好轉。何佳木等［17］應用OCT診斷了12例SCAD并指導治療，取得了不錯的效果。Alfonso等［18］應用OCT從5 002例接受CAG的患者中發現了11例SCAD患者，其中只有3例通過CAG得到診斷。OCT對于血管內膜顯影更加清晰，能夠精確顯示內膜撕裂的部位、測量夾層的長度以及真假腔的范圍，因此將成為很有應用前景的檢查方法。

2 影像學技術在SCAD治療中的應用

由于病例數較少，目前SCAD的治療還沒有指南可以遵循。治療手段主要有藥物治療、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)以及冠狀動脈旁路移植術(CABG)三種方法。第1例SCAD患者經過近2 a的治療后復查CAG證實冠脈夾層自愈［5］。因此，早期藥物治療是主要的治療方法，而且確實有很多病例報告提示SCAD經藥物治療后可以恢復［11，13，19］。甚至多支血管夾層通過藥物治療也能取得良好的效果。Hunt等［20］報告了1例37歲急性心肌梗死的女性患者，CAG顯示前降支遠段和右冠脈遠段出現夾層，但臨床癥狀平穩，左心室收縮功能正常。采取了藥物治療的方法，給予阿司匹林、氯吡格雷、倍他樂克等藥物，7周后復查CAG，顯示前降支僅有局限性輕度狹窄，右冠脈完全恢復正常，14個月后檢查運動平板試驗陰性，患者沒有胸悶、胸痛等癥狀。

但并不是每例SCAD都能夠保守治療成功。Martins等［21］報道了1例28歲晚期妊娠患者，由于親屬死亡，精神壓力巨大出現胸悶、胸痛，入院后發現心電圖改變，心肌酶增高，磁共振檢查后發現心肌壞死，考慮可能存在SCAD，經CAG檢查發現前降支遠段可見內膜片，考慮用藥物治療。但患者病情加重，出現前降支、回旋支閉塞，經治療后回旋支血流恢復，前降支沒有恢復血流，緊急行CABG并應用體外膜肺氧合輔助治療后才得以挽救生命，6個月隨訪時左室射血分數回升至60%。那么，保守治療和積極手術干預治療哪個效果更好呢?Shamloo等［22］的研究給出了答案。他們匯總了1990～2008年的SCAD病例，共納入了314例患者，其中156例保守治療，91例行CABG，67例行PCI。隨訪期間，共有110例患者再次行CAG檢查，其中開始行保守治療的患者83例，占75.5%，并且有33例患者接受了進一步治療(19例CABG，14例PCI)。而在開始行CABG的患者中有12例復查CAG，只有1例需要再次CABG;開始行PCI的患者中15例復查CAG，其中2例需要行CABG，1例需要再次行PCI。因此，早期藥物治療的患者遠期預后較差，很多患者(21.2%)需要再次干預治療。而早期得到干預治療的患者預后較好，僅有2.5%需要再次接受CABG或PCI。故認為早期的積極干預有利于患者的遠期預后。至于選擇PCI還是CABG，主要是根據患者的臨床表現是否穩定、夾層的范圍大小以及缺血心肌范圍的大小等因素來決定。

在SCAD的治療中，隨著PCI治療的增加，IVUS和OCT的作用越來越明顯［11，17］。除了能指導術者選用更合適的支架長度、直徑外，還能夠評價治療效果，觀察夾層尤其是開口是否完全封閉，是否形成新的夾層。這些都是CAG所不能提供的信息。因此，IVUS和OCT在SCAD的介入治療中起著至關重要的作用，相信會得到越來越廣泛的應用。在患者隨訪過程中，CTCA可以觀察夾層是否進展，支架是否通暢及有無斷裂［23］，是否有再狹窄，以及橋血管通暢程度等等，對于SCAD治療后的長期預后觀察很有幫助。

綜上所述，目前影像學技術在SCAD的診斷、治療中的應用研究已經取得了很多成果，但是還存在很多問題，例如如何通過影像學技術辨別出哪些SCAD患者經過保守治療后夾層能夠逐漸自愈，哪些患者病情會加重，夾層會進展，需要盡快手術干預;對于夾層的處理是只封閉開口還是需要封閉整個夾層更有利于患者預后等等。這些問題的解決還需要我們充分利用影像學技術進行更加深入的研究。

［1］Kamineni R，Sadhu A，Alpert JS.Spontaneous coronary artery dissection:report of two cases and a 50-year review of the literature［J］.Cardiol Rev，2002，10(5):279-284.

［2］Basso C，Morgagni GL，Thiene G.Spontaneous coronary artery dissection:a neglected cause of acute myocardial ischaemia and sudden death［J］.Heart，1996，75(5):451-454.

［3］Vanzetto G，Berger-Coz E，Barone-Rochette G，et al.Prevalence，therapeutic management and medium-term prognosis of spontaneous coronary artery dissection:results from a database of 11 605 patients［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2009，35(2):250-254.

［4］Chen YF，Chang MH，Chang TC，et al.Syncope with spontaneous coronary artery dissection in an elderly woman［J］.Chin Med J (Engl)，2011，24(23):4102-4104.

［5］Ciraulo DA，Chesne RB.Coronary arterial dissection:an unrecognized cause of myocardial infarction，with subsequent coronary arterial patency［J］.Chest，1978，73(5):677-679.

［6］Zampieri P，Aggio S，Roncon L，et al.Follow up after spontaneous coronary artery dissection:a report of five cases［J］.Heart，1996，75(2):206-209.

［7］Celik SK，Sagcan A，Altintig A，et al.Primary spontaneous coronary artery dissection in atherosclerotic patients:report of nine cases with review of the pertinent literature［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2001，20(3):573-576.

［8］Pugliese F，Mollet NR，Runza G，et al.Diagnostic accuracy of noninvasive 64-slice CT coronary angiography in patients with stable angina pectoris［J］.Eur Radiol，2006，16(3):575-582.

［9］Schroder C，Stoler RC，Branning GB，et al.Postpartum multivessel spontaneous coronary artery dissection confirmed by coronary CT angiography［J］.Proc(Bayl Univ Med Cent)，2006，19(4):338-341.

［10］Dworakowski R，Desai J，MacCarthy P.Spontaneous left main coronary artery dissection while skiing at altitude［J］.Eur Heart J，2009，30(7):868.

［11］Arnold JR，West NE，van Gaal WJ，et al.The role of intravascular ultrasound in the management of spontaneous coronary artery dissection［J］.Cardiovasc Ultrasound，2008，31(6):24.

［12］Hering D，Piper C，Hohmann C，et al.Prospective study of the incidence，pathogenesis and therapy of spontaneous，by coronary angiography diagnosed coronary artery dissection［J］.Z Kardiol，1998，87(12):961-970.

［13］Ito H，Taylor L，Bowman M，et al.Presentation and therapy of spontaneous coronary artery dissection and comparisons of postpartum versus nonpostpartum cases［J］.Am J Cardiol，2011，107 (11):1590-1596.

［14］Speiser U，Guenther M，Schoen SP.Magnetic resonance imaging and intravascular ultrasound detect thrombus-loaded intimal dissection in a patient with normal coronary angiography［J］.Eur Heart J，2010，31(21):2689.

［15］Alfonso F，Canales E，Aleong G.Spontaneous coronary artery dissection:diagnosis by optical coherence tomography［J］.Eur Heart J，2009，30(3):385.

［16］Hasun M，Manka R，Lüscher TF，et al.Dizziness and pre-syncope:an unusual clinical presentation of a spontaneous coronary artery dissection as revealed by optical coherence tomography［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58(11):1191.

［17］何佳木，侯靜波.OCT對冠脈自發性夾層的研究價值［J］.中國醫藥科學，2011，1(20):159.

［18］Alfonso F，Paulo M，Gonzalo N，et al.Diagnosis of spontaneous coronary artery dissection by optical coherence tomography［J］.J Am Coll Cardiol，2012，59(12):1073-1079.

［19］吳強，張陳勻，陳丹丹，等.自發性冠狀動脈夾層并血栓形成致急性心肌梗死2例［J］.中國實用內科雜志，2011，31(1):69-70.

［20］Hunt B，Chua R，Bett N.Conservative treatment of spontaneous dissection of multiple coronary arteries［J］.Heart Lung Circ，2010，19(11):678-680.

［21］Martins RP，Leurent G，Corbineau H，et al.coronary angiography of pregnancy-associated coronary artery dissection:a high-risk procedure［J］.Cardiovasc Revasc Med，2010，11(3):182-185.

［22］Shamloo BK，Chintala RS，Nasur A，et al.Spontaneous coronary artery dissection:aggressive vs.conservative therapy［J］.J Invasive Cardiol，2010，22(5):222-228.

［23］Sánchez-Recalde A，Guzmán G，Armada E，et al.Multiple spontaneous coronary artery dissection associated with a left main coronary artery lesion treated by stenting.Late multiple stent fractures detected by multislice CT［J］.Rev Esp Cardiol，2009，62(2): 225-226.