子宮內(nèi)膜癌的診斷及治療研究進(jìn)展

于美玲，張松靈，紀(jì) 霞，張曉霞

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長春130021)

子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌，是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性的惡性腫瘤。子宮內(nèi)膜癌癥狀出現(xiàn)較早、診斷較容易、預(yù)后較好。盡管如此，在實(shí)際臨床工作中關(guān)于子宮內(nèi)膜癌的診斷及治療仍存在一些爭議，學(xué)者們也在不斷地進(jìn)行研究及探討。現(xiàn)將有關(guān)的最新研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 診斷

1.1 宮腔鏡檢查在子宮內(nèi)膜癌診斷中的意義及風(fēng)險 宮腔鏡檢查集檢查和鏡下定位取活檢于一體，能夠直視宮腔內(nèi)病灶的大小、部位、形態(tài)，并可觀察宮頸管是否受累。宮腔鏡檢查充分克服了診斷性刮宮的盲目性，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜活檢與最終手術(shù)病理分級相符度可達(dá)97.1%［1］。因此，宮腔鏡檢查被認(rèn)為是現(xiàn)代診斷子宮內(nèi)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。

但是，宮腔鏡檢查也存在爭議性的問題:①膨?qū)m介質(zhì)的流動性是否能夠造成宮腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞通過輸卵管播散至盆腹腔。②如有腫瘤細(xì)胞播散入盆腹腔，其是否能夠在盆腹腔內(nèi)黏附、種植、存活。Chang等［3］通過Meta分析認(rèn)為術(shù)前行宮腔鏡檢查可顯著增加腫瘤細(xì)胞播散入腹腔的風(fēng)險，尤其是以0.9%氯化鈉作為膨?qū)m介質(zhì)時;但膨?qū)m壓力≥100 mmHg或早期子宮內(nèi)膜癌(Ⅰ、Ⅱ期)，宮腔鏡檢查并不增加腫瘤細(xì)胞播散入腹腔的風(fēng)險。雖然宮腔鏡檢查可增加子宮內(nèi)膜癌患者腫瘤細(xì)胞播散入腹腔的風(fēng)險，但是否影響患者的總體生存率及復(fù)發(fā)率也有爭議。Santala等［4］通過對44例FIGO分期為Ⅱ～Ⅳ的子宮內(nèi)膜癌的研究發(fā)現(xiàn)，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)與患者生存率顯著相關(guān)，是重要的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)。Cicinelli等［5］將140例經(jīng)手術(shù)分期的子宮內(nèi)膜癌患者按是否行宮腔鏡檢查(膨?qū)m壓力＜70 mmHg)分為兩組，平均隨訪62個月，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡檢查并不增加子宮內(nèi)膜癌患者腫瘤細(xì)胞腹腔播散及盆腔復(fù)發(fā)的風(fēng)險，也不影響患者的總體生存率、盆腔復(fù)發(fā)率及無病生存率。筆者認(rèn)為，沒有理由不對高度懷疑為子宮內(nèi)膜癌的患者行宮腔鏡檢查，尤其是在疾病早期階段。但應(yīng)注意膨?qū)m壓力與膨?qū)m介質(zhì)的選擇，在不影響宮腔鏡操作的情況下應(yīng)盡量縮短膨?qū)m時間，并提倡以5%葡萄糖作為膨?qū)m介質(zhì)。

1.2 提高子宮內(nèi)膜癌術(shù)前臨床分期準(zhǔn)確率的方法

子宮內(nèi)膜癌除無法手術(shù)者仍須實(shí)行國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)1971年規(guī)定的臨床分期外，其他的已采用FIGO(2009年)手術(shù)—病理分期。Creasman等［6］通過對9 386例子宮內(nèi)膜癌患者的分析研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)—病理分期為Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌患者5年生存率約為90%，而臨床分期為Ⅰ期的患者5年生存率僅為54%，并認(rèn)為這與臨床分期時不能發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶有關(guān)，與術(shù)前術(shù)后病理組織學(xué)類型不同有關(guān)。有報道［7］，子宮內(nèi)膜癌臨床分期與手術(shù)—病理分期的誤差率高達(dá)38.3%，手術(shù)前后的病理組織學(xué)類型誤差率可達(dá)25.5%。Mariani等［8］通過對229例接受全子宮及淋巴結(jié)切除術(shù)的Ⅰ期(所有病理類型)子宮內(nèi)膜癌患者研究發(fā)現(xiàn)，肌層浸潤深度≥1/3的患者5年病死率達(dá)22%，5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率達(dá)29%。故認(rèn)為肌層浸潤深度≥1/3是子宮內(nèi)膜癌患者5年疾病相關(guān)生存率、5年無復(fù)發(fā)生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)后因素，應(yīng)考慮術(shù)后行輔助治療。2010年《婦科常見腫瘤指南》指出，Ⅰ期高分化的子宮內(nèi)膜腺癌如無肌層浸潤或肌層浸潤＜1/2，可不行淋巴結(jié)切除或取樣。因此，術(shù)前子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤程度的判斷對于Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者合理手術(shù)范圍的制定非常重要。①M(fèi)RI檢查:Shin等［9］對2005～2009年收治的199例(均接受了MRI檢查)接受手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者作回顧性分析，以術(shù)后病理檢查結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)來判斷MRI分期的準(zhǔn)確性，依據(jù)1988年的分期標(biāo)準(zhǔn)，MRI的分期準(zhǔn)確度分別為Ⅰ期80%、Ⅱ期89%、Ⅲ期90%、Ⅳ期99%，依據(jù)2009年的分期標(biāo)準(zhǔn)，MRI分期的準(zhǔn)確度分別為Ⅰ期87%、Ⅱ期97%、Ⅲ期90%、Ⅳ期99%，新舊分期中MRI的總體分期準(zhǔn)確度分別為51%、81%。因此，應(yīng)重視MRI檢查在子宮內(nèi)膜癌分期中的應(yīng)用。②超聲檢查:經(jīng)陰道超聲檢查可清晰顯示、分辨子宮內(nèi)膜及肌層，對判斷子宮內(nèi)膜癌是否有肌層浸潤及其浸潤程度具有較大價值，尤其是彩色超聲檢查，更能通過對子宮內(nèi)膜血流情況的分析，提高子宮內(nèi)膜癌的早期診斷率。翟玉霞等［10］對58例術(shù)前行經(jīng)陰道彩超檢查的子宮內(nèi)膜癌患者的檢查資料與手術(shù)后病理檢查的肌層浸潤程度作比較，指出術(shù)前經(jīng)陰道彩色超聲檢查判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤的準(zhǔn)確率為87.9%、淺肌層浸潤的準(zhǔn)確率為85.2%、深肌層浸潤的準(zhǔn)確率為88.9%，敏感性和特異性分別為84.2%和94.9%。因此，陰道彩色超聲檢查對子宮內(nèi)膜癌的臨床分期也有重要價值。

2 治療

2.1 子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)切除范圍 目前子宮內(nèi)膜癌以手術(shù)治療為主，輔以放療及激素或其他化學(xué)藥物治療。2010年《婦科常見腫瘤診治指南》指出，子宮內(nèi)膜癌患者的手術(shù)治療應(yīng)包括盆腹腔沖洗液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、子宮筋膜外全切除術(shù)、雙附件和盆腔及腹主動脈淋巴結(jié)切除術(shù)。但對于子宮內(nèi)膜癌具體的手術(shù)切除范圍仍在探討之中。Watanabe等［11］回顧性分析1988～2007年接受廣泛性全子宮切除術(shù)的334例子宮內(nèi)膜癌，其中Ⅰ期224例，病理檢查證實(shí)有宮旁累及的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌7例。因此，廣泛性全子宮切除不僅能夠切除病變的組織，還可以切除已有亞臨床轉(zhuǎn)移或具有潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險的宮旁及陰道區(qū)域，這是單獨(dú)的筋膜外子宮切除所不能實(shí)現(xiàn)的。燕鑫等［12］將135例接受手術(shù)治療的Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者分為兩組，其中全子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)57例，次廣泛或廣泛性子宮切除術(shù)+雙附件切除術(shù)78例，兩組患者手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后總體復(fù)發(fā)率及盆腔局部復(fù)發(fā)率、5年生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。高勁松等［13］通過回顧性分析110例接受手術(shù)治療的三組Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌，A組(54例)行全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)，B組(14例)行廣泛或次廣泛全子宮切除術(shù)，C組(42例)行A組或B組術(shù)式+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，三組患者的5年生存率、盆腔局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。故認(rèn)為手術(shù)方式并不是影響Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者生存率的主要因素，擴(kuò)大手術(shù)范圍或行淋巴結(jié)清掃術(shù)并不顯著提高患者的生存率。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，也是患者不良預(yù)后的重要因素之一，Creasmam等［6］通過對9 386例子宮內(nèi)膜癌患者的分析發(fā)現(xiàn)，ⅠA期、G1級子宮內(nèi)膜癌的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.14%、腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.31%，ⅠB期、G1級子宮內(nèi)膜癌的盆腔及腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為10.74%、2.22%。認(rèn)為盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隨子宮內(nèi)膜癌浸潤深度增加、分化程度的降低而增加，且大多數(shù)轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)。因此，2010年《婦科常見腫瘤診治指南》指出，對無肌層或淺肌層浸潤、高分化子宮內(nèi)膜癌可不行淋巴結(jié)切除術(shù)。Benedetti-Panici等［14］通過隨機(jī)實(shí)驗研究，認(rèn)為行淋巴結(jié)切除術(shù)雖可明確子宮內(nèi)膜癌的分期，進(jìn)而判斷預(yù)后及指導(dǎo)進(jìn)一步的輔助治療，但并未改善患者的5年無病生存率及總體生存率。Chan等［15］通過對12 333例接受分期手術(shù)和淋巴結(jié)評估的子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行臨床研究，認(rèn)為對于中高危患者(ⅠA期、G3級，ⅠB～Ⅳ期，G1、G2、G3級)進(jìn)行淋巴結(jié)切除術(shù)能顯著提高其5年生存率，而對于低危患者(ⅠA期，G1、G2級)并不改善其5年生存率。因此，應(yīng)該結(jié)合患者的全身狀況、有無內(nèi)科合并癥等具體情況，制定個性化、具體化的手術(shù)方案。

2.2 有生育要求的子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療方法 雖然子宮內(nèi)膜癌主要發(fā)生于絕經(jīng)后期女性，但仍有25%的患者為絕經(jīng)前女性，3%～5%的患者年齡＜40歲，甚至更年輕［16］。年輕的子宮內(nèi)膜患者多有激素相關(guān)疾病病史，如卵巢功能障礙、無排卵、不孕癥、肥胖、多囊卵巢綜合征等，這部分患者多希望保留生育功能。近些年來，對于強(qiáng)烈要求保留生育功能且具有保守治療指征的子宮內(nèi)膜癌患者的治療方式已經(jīng)逐漸從傳統(tǒng)的手術(shù)治療轉(zhuǎn)向保守治療，其中以孕激素療法最常用，主要用醋酸甲羥孕酮(MPA)、醋酸甲地孕酮(MA)治療。也有將宮腔鏡手術(shù)與激素聯(lián)合用于治療年輕有生育要求的子宮內(nèi)膜癌的報道［17］。但保守治療目前仍處于探索階段，且多為小樣本、回顧性研究分析，對于治療藥物的選擇、劑量、療程、隨訪時間等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還需要進(jìn)一步探討。

2.3 子宮內(nèi)膜癌的保守治療 2010年《婦科常見腫瘤診治指南》指出，符合以下條件的子宮內(nèi)膜癌可行保守治療:患者年齡＜40歲;子宮內(nèi)膜樣腺癌G1級;無子宮肌層受累的ⅠA期;無子宮外病變。子宮內(nèi)膜癌的保守治療主要是激素療法。文獻(xiàn)［18］報道，對于子宮內(nèi)膜癌，MPA治療劑量為100～800 mg/d，治療時間為4～14個月。Niwa等［19］認(rèn)為，在年輕子宮內(nèi)膜癌患者的孕激素治療中，MPA 200～400 mg/d已經(jīng)足夠，且具有減少血管事件風(fēng)險的優(yōu)勢，并認(rèn)為孕激素治療時間為6個月或持續(xù)用藥至病理緩解后2個月。Shirali等［20］報道，16例接受MPA(160 mg/d)治療的年輕子宮內(nèi)膜癌患者，10例(62.5%)對治療有反應(yīng)，6例因?qū)χ委煙o反應(yīng)而行開腹子宮切除術(shù)，其中4例順利生產(chǎn)后行全子宮切除術(shù)。可以認(rèn)為，子宮內(nèi)膜癌患者接受孕激素治療時，即使在病理緩解后仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險，需盡快完成生育，并建議生產(chǎn)后行手術(shù)治療;如在隨訪中發(fā)現(xiàn)患者對激素治療無反應(yīng)或內(nèi)膜癌出現(xiàn)進(jìn)展應(yīng)盡快手術(shù)治療。

2.4 宮腔鏡下手術(shù)聯(lián)合激素治療子宮內(nèi)膜癌的可行性 Mazzon等［17］報道6例有保守治療指征的年輕子宮內(nèi)膜癌患者，行宮腔鏡下病灶切除術(shù)，術(shù)后第5天開始服用MA(160 mg/d)并持續(xù)6個月，患者均無復(fù)發(fā)，4例患者成功懷孕并分娩，與單純應(yīng)用孕激素治療者相比，妊娠成功率高。但宮腔鏡下手術(shù)聯(lián)合激素治療子宮內(nèi)膜癌的可行性還需要更多數(shù)據(jù)及前瞻性研究來證明。

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