Glubran-2膠栓塞術治療門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張

明建中，張雪林，沈比先

(1南方醫科大學南方醫院，廣州510515;2廣東醫學院附屬深圳市南山醫院)

組織黏合劑NBCA膠(主要成分為α-氰基丙烯酸正丁酯)在國內應用多年，但主要用于腦動靜脈畸形介入治療中［1］。Glubran-2膠是一種改良型的NBCA膠［2］，近年來在臨床上開始推廣應用，但在食管胃底靜脈曲張栓塞治療中的應用較少。2008年6月1日～2012年5月31日，我們選擇中重度門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者15例，采用Glubran-2膠進行曲張靜脈栓塞治療，并進行了隨訪觀察。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例患者中，男9例，女6例;年齡38～72歲;均系肝硬化門靜脈高壓癥并食管胃底靜脈曲張。所有患者經胃鏡或鋇餐檢查證實為中重度食管胃底靜脈曲張，CT平掃聯合增強掃描發現食管胃底靜脈曲張，符合肝硬化門靜脈高壓表現。本組患者半年內至少有1次以上消化道出血史，本次手術前1周內再次出血。本組患者均為急診手術。術前根據Child-Pugh肝功能分級標準分為Child A級3例、B級9例、C級3例。均用Glubran-2膠行曲張靜脈栓塞治療，其中10例同時用明膠海綿顆粒行部分脾動脈栓塞。

1.2 Glubran-2膠栓塞術的方法 選擇患者右側腋中線第8～10肋間作為經皮經肝穿刺點(穿刺前根據CT掃描圖像了解患者門靜脈及其分支情況)。采用Cook公司經皮經肝穿刺套裝。21G微穿刺針在B超導引下經穿刺點刺入并穿刺門靜脈分支，置入0.018英寸的導絲，拔出微穿刺針，經導絲引入穿刺套管，經套管置換0.035英寸導絲及5.0 F的導管鞘。經導管鞘置入5.0 F的Cobra或Mik導管，經此管注入造影劑，行門靜脈、脾靜脈遠端造影后進行門靜脈主干壓力測定。將Cobra或Mik導管超選擇至胃左、胃后、胃短靜脈，了解食管胃底靜脈曲張情況。經Cobra或Mik導管套入微導管。根據曲張靜脈血流速度及流量大小，配置Glubran-2膠和超液化碘油混合劑(流速快、流量大的曲張靜脈選擇二者比例為1∶2，流速慢、流量小的曲張靜脈選擇二者比例為1∶4)，在透視下經微導管灌注入曲張靜脈，直至曲張靜脈完全被充填，快速拔出微導管。10例同時行部分脾動脈栓塞者經股動脈穿刺，置微導管至脾動脈，經微導管灌注明膠海綿顆粒(直徑510～760 μm)，栓塞約70%的脾動脈(以脾臟中下部分的動脈為主)。經導管門靜脈再次測壓后，拔出各操作管道，用少量Glubran-2膠和超液化碘油混合劑透視下封閉肝實質穿刺通道。栓塞術后患者服用胃黏膜保護劑、制酸劑1周，同時給予抗感染治療，觀察嘔血或便血情況，復查血常規、肝腎功能，肝臟CT平掃和增強掃描，擇期行胃鏡或鋇餐檢查了解靜脈曲張情況及再出血情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。組間計量資料比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

15例患者門靜脈分支(右支12例，左支3例)穿刺成功，門靜脈造影均見曲張的食管及胃底靜脈(10例為1支胃冠狀靜脈、5例為2支胃冠狀靜脈曲張)，栓塞成功率100%。15例患者術后24 h均止血。術后DSA造影顯示Glubran-2膠分布在食管、胃左靜脈(胃短靜脈或胃后靜脈)及交通支內，門靜脈造影可見曲張靜脈血流完全消失。門靜脈壓力術前為(34.1±7.1)cmH2O、術后為(37.7±4.1) cmH2O，手術前后相比，P＜0.05。術后1～3周CT檢查，15例均顯示曲張的食管及胃底靜脈大部分或全部栓塞，食管、胃底靜脈及部分交通支內可見高密度鑄型。10例同時行部分脾動脈栓塞者CT復查顯示脾臟外周明顯壞死無強化。

1例注射Glubran-2膠過程中出現少量反流，CT復查發現部分回流至門靜脈分支，未作特殊處理;2例術后CT復查肝內穿刺通道Glubran-2膠反流至腹腔;1例同時行脾栓塞的老年患者，術后腹腔出血，繼發感染、血尿、腹水，15 d后死亡;余患者未發現異位栓塞。10例同時行部分脾動脈栓塞者術后1周內有明顯發熱及局部疼痛。

14例術后隨訪3～12個月，胃鏡及鋇餐檢查證實食管胃底曲張靜脈破裂再出血1例，門脈高壓性胃黏膜糜爛出血1例，靜脈曲張消失后再曲張3例，靜脈曲張控制良好9例。肝功能好轉3例、穩定6例、減退5例。

3 討論

經皮經肝食管胃底靜脈曲張栓塞術(PTVE)于1974年由Lunderquist首次報道。早期常用的栓塞材料主要有無水乙醇、明膠海綿、聚乙烯醇(PVA)顆粒、彈簧圈等。上述材料對于較粗大的曲張靜脈往往難以到達完全性栓塞，栓塞后血管再通發生率較高［3］。NBCA膠主要用于腦動脈畸形的栓塞治療。Glubran-2膠是一種改良的氰基丙烯酸正丁酯，是在NBCA單體的基礎上增加一個MS單體結構，增加的單體結構可使聚合放熱反應降低至45℃，同時使反應過程血管內皮細胞損害程度降低或局限。此外，與NBCA膠相比，Glubran-2膠的較最大優點在于聚合反應時間延長，Glubran-2膠注入血管內1～2 s與血液內離子成分接觸，60～90 s反應完成，聚合時間的延長使充分均勻栓塞成為可能，從而極大降低了導管黏管引起的并發癥［4，5］，給術者提供了充足的栓塞治療時間。

我們對15例中重度食管胃底靜脈曲張患者，采用Glubran-2膠對其曲張靜脈進行栓塞，術后DSA檢查顯示Glubran-2膠分布在食管靜脈、胃左靜脈(胃短靜脈或胃后靜脈)及交通支內;門靜脈造影可見曲張靜脈血流完全消失，術后門靜脈壓力較術前升高。Glubran-2膠栓塞術在 DSA監視下操作，Glubran-2膠注射后沿曲張的胃左靜脈食管支和胃支向末梢流動，最終使食管、胃底和賁門曲張靜脈管腔閉塞，徹底消除形成食管胃底靜脈曲張的基本因素。在栓塞治療過程中，Glubran-2膠與碘化油以一定比例配制，主要目的:①提高栓塞治療的可視化準確程度，方便手術監控和術后CT復查。②二者按不同比例配制可調控聚和反應時間的長短，二者比例大，聚和時間短，反之則長。③減少組織膠的放熱反應，降低血管內皮細胞損傷程度。在臨床實際工作中，通常選擇Glubran-2膠與碘化油的比例為1∶2～1∶4。食管胃底曲張靜脈流量大、流速快時選擇二者比例為1∶2，反之選擇二者比例為1∶4，可以根據實際情況調整。與彈簧圈、PVA顆粒、明膠海綿等固體栓塞劑相比，Glubran-2膠與血管或穿刺通道貼壁緊密，有較好的黏附性，不易向毛細血管末梢彌散，不被吸收，栓塞完整易控制，術后靜脈血管曲張復發率低［6～9］。

使用Glubran-2膠可能出現異位栓塞、堵管及黏管。為預防上述并發癥的發生，在采用Glubran-2膠進行曲張靜脈栓塞的操作過程中應注意以下幾點:①注膠時全程透視動態觀察:當曲張靜脈大部分顯影呈鑄型改變時應沖洗管內殘余組織膠，避免膠量過大出現反流，位置較固定的血管可以在路徑圖指導、透視下注膠。②微導管的使用:一方面微導管表面的親水涂層可使Glubran-2膠黏附性下降，防止黏管，同時微導管管腔容量較小，可使膠在管腔內的殘留損耗減小;微導管可方便超選擇進入靶血管，使栓塞更加精確。③同軸導管技術的應用:血管內栓塞時，一旦發生黏管，同軸導管外面的普通導管可方便微導管快速拔出而注射膠不會被帶出，保證栓塞的精確度。

正常胃左靜脈一般走行于肝胃韌帶的三角形脂肪間隙內，Moody等［10］研究發現，胃左靜脈直徑超過6 mm時考慮靜脈曲張。胃后靜脈、胃短靜脈走行于胃底的內后方，其正常直徑在4 mm內;胃大彎靜脈匯入胃網膜靜脈，正常直徑在3 mm內;徑線超過上述數值時提示為靜脈曲張。門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張時，螺旋CT平掃表現為團塊狀、曲線條狀、結節狀軟組織密度影。門靜脈期螺旋CT增強掃描可見扭曲擴張的血管呈團塊狀、曲線條狀、結節狀高密度影。曲張的食管胃底靜脈用Glubran-2膠栓塞后明顯萎縮，CT平掃顯示呈高密度鑄型改變，增強后掃描顯示曲張靜脈栓塞完全者無強化，栓塞不全者可見側支部分強化;如采用最大密度投影(MIP)、容積再現(VR)、多平面重組(MPR)等CT圖像后處理方法，可以清楚顯示迂曲的食管胃底靜脈和栓塞后滯留的高密度鑄型。本組15例術后1～3周CT掃描顯示曲張的食管及胃底靜脈大部分或全部栓塞，食管、胃底靜脈及部分交通支內可見高密度鑄型。因此，對于門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者，在Glubran-2膠栓塞術前進行CT掃描有助于靜脈曲張的準確診斷，術后進行CT掃描則有助于栓塞療效的判斷。

［1］Kish JW，Katz MD，Marx MV，et al.N-butylcyanoacrylate embolization for control of acute arterial hemorrhage［J］.J Vasc Interv Radiol，2004，15(7):689-695.

［2］Raffi L，Simonetti L，Cenni P，et al.Use of Glubran 2 acrylic glue in interventional neuroradiology［J］.Neuroradiology，2007，49 (10):829-836.

［3］Chutaputti A.Management of refractory ascites and hepatorenal syndrome［J］.J Gastroenterol Hepatol，2002，17(4):456-461.

［4］Suh DC，Kim KS，Lim SM，et al.Technical feasibility of embolizing aneurysms with glue(N-butyl-2-cyanoacrylate):experimental study in rabbits［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2003，24(8):1532-1539.

［5］Kwak HS，Han YM.Percutaneous transportal sclerotherapy with N-butyl-2-cyanoacrylate for gastric varices:technique and clinical efficacy［J］.Korean J Radiol，2008，9(6):526-533.

［6］Lee CW，Liu KL，Wang HP，et al.Transcatheter arterial embolization of acute upper gastrointestinal tract bleeding with N-butyl-2-cyanoacrylate［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18(2):209-216.

［7］Kiyosue H，Matsumoto S，Yamada Y，et al.Transportal intravariceal sclerotherapy with N-butyl-2-cyanoacrylate for gastric varices［J］.J Vasc Interv Radiol，2004，15(5):505-509.

［8］姜在波，李征然，錢結勝，等.以NBCA栓塞治療門脈高壓性上消化道出血［J］.介入放射學雜志，2007，16(10):661-664.

［9］龐鵬飛，朱康順，孟曉春，等.NBCA栓塞治療食道胃靜脈曲張后門靜脈血流動力學變化的定量研究［J］.中國醫學影像技術，2008，24(3):434-436.

［10］Moody AR，Poon PY.Gastroepiploic veins:CT appearance in pancreatic disease［J］.AJR，1992，158(4):779-783.