乳腺癌改良根治術后皮下積液的發(fā)生原因與防治

莫春連 何 沙 盧永剛

皮下積液是乳腺癌術后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為6% ～42%［1］。皮下積液不僅會給患者帶來痛苦和經(jīng)濟負擔，而且會直接影響術后的綜合治療。我院2005年1月～2011年10月對80例患者行乳腺癌改良根治術，現(xiàn)對皮下積液的防治情況回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組女性78例，男性2例，年齡32～70歲，平均47歲，均為單側乳腺癌。按UICC臨床分期:Ⅰ期10例，Ⅱ期58例，Ⅲa期12例。浸潤性導管癌68例，浸潤性小葉癌8例，乳頭狀癌4例。合并貧血8例，糖尿病9例，高血壓12例，肝功能異常4例。

1.2 手術方法

根據(jù)腫瘤的部位選擇橫行或縱行梭形切口，皮瓣游離范圍上至鎖骨下緣，向內(nèi)達胸骨緣，向下至腹直肌上緣，向外至背闊肌前緣。皮瓣厚度0.3～0.8 cm，全部采用電刀游離。將連同皮下脂肪的全部乳腺及胸大肌筋膜自上而下，由內(nèi)往外整塊分離達腋窩，腋窩淋巴結清掃時用電刀銳性分離，結扎較明顯的淋巴管。術中合理應用乳腺淋巴回流規(guī)律與腫瘤外科學連續(xù)整塊切除原則［2］，依次處理腋尖組、中央組、肩胛下組、外側組淋巴組織并連續(xù)整塊切除。

1.3 引流方法

采用單管負壓引流57例，即引流管放于腋窩側，于腋中線低位戳孔穿出。采用環(huán)狀負壓引流23例，共2根引流管，1根位于腋窩側，另1根由輸液管制成環(huán)狀多孔引流管，沿鎖骨下緣、胸骨緣、腹直肌上緣呈環(huán)狀，自腋窩引流管的側孔置入腋窩引流管內(nèi)引出。術后采用封閉式持續(xù)負壓引流，負壓器每日更換，嚴格無菌操作，更換時用止血鉗夾閉引流管，連接完好后松開止血鉗。經(jīng)常擠壓引流管，保持引流通暢。環(huán)狀引流管3～4日拔除，腋下引流管1周左右，引流液少于20 ml/d時拔除。

2 結果

本組80例患者中，出現(xiàn)皮下積液13例，其中10例是采用單管負壓引流，3例是環(huán)狀負壓引流。9例皮下積液經(jīng)過反復穿刺抽液，加壓包扎治療，2周內(nèi)皮下積液消失;4例積液較重，均為單管負壓引流患者，2例經(jīng)過調整引流管位置，加壓包扎治愈;2例于積液低位重新置管、負壓引流、加壓包扎治愈。無復發(fā)病例，不影響術后綜合治療。

3 討論

3.1 皮下積液的主要原因

①乳腺癌改良根治術手術范圍廣，創(chuàng)面大，以及電凝止血不徹底，術后滲出多，增加了皮下積液量。②淋巴管漏:上肢淋巴液經(jīng)腋窩回流入上腔靜脈，清掃腋窩淋巴結時，這些切斷的淋巴管結扎、電凝處理不徹底會形成淋巴漏，造成皮下積液;乳腺內(nèi)側淋巴管穿過胸壁沿胸廓內(nèi)動脈走行，乳腺下半部與同側腹壁上淋巴管有廣泛吻合，術中切斷這些淋巴管易造成皮下積液［3］。③術后胸壁包扎不均勻，存在局部間隙，胸帶包扎加壓不適度，未起到加壓作用，造成皮瓣與胸壁間未形成有效粘連。④引流不通暢:引流管放置不當或引流管過細、過軟，或管壁受壓、血塊阻塞等，或引流管拔除過早，未達到充分引流。⑤術后過早、過大幅度肩關節(jié)活動，皮瓣與創(chuàng)面產(chǎn)生相對運動，創(chuàng)面滲液增多。Jain等［4］認為皮瓣與胸壁間相對移動，造成皮膚撕脫，影響血液循環(huán)的建立。⑥皮瓣血運不良:皮瓣張力過大、皮瓣游離太薄，傷及真皮層血管網(wǎng);電刀使用不當會破壞皮瓣中血管網(wǎng)，影響皮瓣血供，造成脂肪液化、壞死等，易引起皮瓣壞死、積液等。⑦術后感染造成炎癥滲液增多。⑧基礎性疾病如貧血、低蛋白血癥、肝功能異常導致凝血功能低下、糖尿病、高血壓病等均是引起皮下積液的原因。本組13例患者出現(xiàn)皮下積液，多為單管負壓引流者，其中環(huán)狀負壓引流者僅3例，積液均較輕微，故我們認為本組引起皮下積液的原因為引流不暢，采用環(huán)狀負壓引流可防止或減少皮下積液。

3.2 皮下積液的預防

導致乳腺癌術后皮下積液的原因是多方面的，故我們要做好綜合預防工作。我們的體會是:①術前預防。術前積極治療基礎疾病，如糾正貧血、低蛋白血癥、改善肝功能、控制血糖、血壓等。本組貧血患者術前經(jīng)輸血，Hb達90 g/L以上，糖尿病患者血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，高血壓患者血壓控制在 180/100 mmHg以下，有效降低圍手術期風險，降低皮下積液的發(fā)生率。②術中預防:皮瓣設計要合理，皮瓣分離的范圍過大，皮瓣下脂肪厚薄不均等會使真皮內(nèi)毛細血管破壞而影響術后皮瓣血供，可造成皮下積液［5］。術中盡可能使用電切游離皮瓣，減少電凝，防止電凝所致脂肪液化及破壞真皮內(nèi)血管網(wǎng)，皮瓣厚薄要均勻，較大的血管要結扎止血。清掃腋窩淋巴結時，要電刀銳性分離，使微小淋巴管閉合，減少淋巴漏，對可疑淋巴管要結扎，因淋巴管壁薄，收縮性差，只用電凝易造成淋巴漏［6］;不要用手直接剝離，防止撕裂淋巴管，造成淋巴漏，縫合皮瓣前要反復沖洗創(chuàng)腔，創(chuàng)面要徹底止血。引流不暢也是術后皮下積液的主要原因，因此充分、合理、有效的引流至關重要。對于肥胖、有基礎疾病的患者，我們采用環(huán)狀負壓引流，本組23例;術后胸壁、腋下要均勻放棉墊加壓包扎。本組患者均嚴格按乳腺癌改良根治術皮瓣游離范圍，不擴大創(chuàng)面，皮瓣厚度均勻，0.3～0.8 cm，腋窩淋巴結清掃用電刀銳性分離，切斷的索狀物均予結扎。③術后保持持續(xù)負壓引流。臨床觀察發(fā)現(xiàn)當負壓器的引流液達到50%時負壓才會下降，能有效的維持負壓狀態(tài)，使皮瓣和胸壁之間間隙縮小到最小程度［7］。經(jīng)常擠壓引流管，促進積氣、積液排出，確保引流管通暢。更換負壓器時要嚴格無菌操作，更換時要夾閉引流管，防止負壓消失、皮瓣漂浮，產(chǎn)生皮下積液。術后3～4天拔除環(huán)狀引流管，術后1周左右待引流液＜20 m l/d時拔除腋下引流管。目前國內(nèi)普遍認為拔管前24 h引流量少于15 ml比較合理［1］。

3.3 皮下積液的治療

對于皮下積液＜50 m l/d者，通過反復穿刺抽液，加壓包扎，本組9例經(jīng)以上處理治愈;皮下積液＞50 ml/d者，可調整引流管位置或重新置管負壓引流，加壓包扎，本組4例經(jīng)以上處理治愈。

總之，乳腺癌術后皮下積液的原因是多方面的，采取綜合預防和治療措施可明顯防止和減少皮下積液的發(fā)生，提高患者的生活質量。

［1］ 沈 俊，邱園華，王林波.乳腺癌術后積液產(chǎn)生的原因和預防〔J〕.國際外科學雜志，2006，33(2):103.

［2］ 李 涌，溫浙盛.乳腺癌改良根治手術技巧對皮下積液的預防〔J〕.實用癌癥雜志，2009，24(4):370.

［3］ 張建國，楊希中.乳腺癌術后皮下積液的預防〔J〕.山東醫(yī)藥，2007，47(15):72.

［4］ Jain PK，Sowdi R，Andreson AD，et al.Randomized clinical trial investigating the use of drains and fibrin sealant following surgery for breast cancer〔J〕.Br JSurg，2004，91(1):54.

［5］ 何冬雷，王浩然，范平明.乳腺癌改良根治術皮瓣處理效果分析〔J〕.中國普通外科雜志，2005，14(9):667.

［6］ 吳在德，吳肇漢，鄭 樹，等.外科學〔M〕.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:327～332.

［7］ 譚君花，許瑞華.乳腺癌改良根治術后兩種負壓引流裝置效果觀察〔J〕.護理研究，2008，22(1):129.