內鏡下支架置入治療惡性胃出口梗阻的臨床應用進展

劉 婷 江 鶯綜述 許惠利審校

惡性胃出口梗阻是進展期胃竇癌，十二指腸乳頭癌及周圍癌、胰腺癌、肝膽癌引起的胃十二指腸惡性梗阻。早期階段可表現為早飽、上腹漲，惡心、嘔吐，嘔吐物含未消化食物而不含膽汁。如不進行有效治療，隨著病程的進展，患者嘔吐癥狀加劇，不能正常飲食，營養不良及脫水，最終加速患者的死亡。惡性腫瘤引起的胃十二指腸梗阻通常被認為是臨終表現，患者平均生存期僅為3～4個月。但是目前通過金屬支架置入術結合化療可明顯提高患者生活質量及延長生存期。用自膨式金屬支架治療惡性胃出口梗阻是胃空腸吻合術的替代治療，是繼食管、賁門和膽道惡性疾病金屬支架治療后的進一步發展方向，其目的是改善患者的生活質量。與姑息性手術治療相比，金屬支架置入術具有以下優點［1～5］:①不能耐受手術的患者的首選;②創傷小;③恢復時間短，住院時間短;④縮短了不能進食的時間;⑤臨床成功率高;⑥并發癥發生率低;⑦成本低。但有學者認為目前的數據仍不能說明支架治療惡性胃出口梗阻的臨床效果是肯定的［6］。1992年Truong首先報道采用金屬支架治療1例幽門梗阻患者［7］。過去10年，國內外有許多醫院開展了支架治療惡性胃出口梗阻的技術，從操作技術、支架材料的選擇到生物可降解支架、放射性支架等治療性支架的摸索，自膨式金屬支架治療惡性胃出口梗阻上了新的臺階。

1 操作技術

行支架置入術前，首先要做上消化道造影，以確定狹窄部位的位置和長度。若梗阻比較嚴重，患者常出現胃潴留。患者胃體明顯擴張，支架置入時，易造成推送器在胃大彎處彎曲迂回。故此類患者術前可行胃腸減壓以減少胃的擴張。這不僅可以減少支架置入的難度，還可以防止術中返流物的誤吸。

在內窺鏡與透視結合下行胃十二指腸內支架置入術是最便捷的［8］。而現在，單獨內鏡或X線監視下就可以放置。操作方法:按常規胃鏡檢查進行術前準備，患者取左側臥位，插胃鏡，先對食管胃進行常規檢查，胃鏡在進入胃竇部時可見幽門被腫瘤阻塞，進入狹窄段，內鏡先端通過狹窄部至十二指腸降部中下段，確定狹窄部的長度和其上緣距門齒的距離，經活檢鉗道插入金屬導絲，保留金屬導絲并防止滑出，退出胃鏡，沿導絲插入帶支架推送器盡可能接近胃竇惡性狹窄及幽門位置，再從支架推送器下方插入胃鏡并右旋轉鏡身90度，使支架推送器到達十二指腸球部，確認支架在梗阻段的位置后直視下釋放支架。支架釋放后如位置不佳可調整。觀察支架膨脹良好后退鏡。目前金屬支架置入技術已相當成熟，國內外醫院報道即使單獨內鏡下操作，技術成功率都能有 90% ～100%［9，10］。

2 支架的選擇

支架的選擇尚未有統一標準。支架的發展由最開始裸露支架到后來的覆蓋支架，經歷了一段時間的摸索。Chan Gyoo Kim經過80例患者的比較［6］，認為裸露支架與覆蓋支架的支架阻塞率分別為12% ～25%和0%，支架遷移率分別為2.8% ～11%和21%～26%，支架通暢率和患者的生存期是基本相近的。由上述數據可以看出覆蓋支架在阻止腫瘤過度生長，預防支架梗阻的優勢是顯而易見的。大量覆蓋支架被設計。不同的材料被覆蓋支架所采用，包括聚氨酯［11］、硅橡膠［12］、尼龍［13］、聚乙烯［14］、聚四氟乙烯［15］等。從單層裸露支架到雙層部分覆蓋支架，無論是新設計的大杯型的雙層部分覆蓋支架，還是喇叭形的硅膠管結合鎳鈦合金記憶支架都擁有覆蓋支架本來的優點，此外大杯的裸支架近端及喇叭形的硅膠管開口均能有效地防止支架的遷移［12，14］。

3 臨床療效

惡性胃出口評分作為新型的評價內鏡下支架治療惡性胃出口梗阻后臨床療效的體系［16］。臨床成功被定義為在改善梗阻癥狀和放置支架后1～3 d的口服攝入量，對口服攝入的程度進行了評估，胃出口梗阻評分系統如下:0=無口服;1=完全流質飲食;2=僅軟固體飲食;3=完整的飲食可能。支架置入3天內的口服攝入量是判斷支架置入術成功與否的標準。支架成功置入后的療效可以通過以下指標評估:①技術成功率和臨床成功率;②并發癥;③支架通暢率。

4 并發癥

自膨式金屬支架置入術的并發癥有以下幾種:最常見的并發癥是支架阻塞和支架移位，占10% ～25%(表1);較輕的并發癥有疼痛，占2%;膽道堵塞占1%;嚴重并發癥僅有1%，包括穿孔［23］和出血。穿孔可能與惡性胃出口梗阻支架置入術后放射治療有關，尚未有與支架置入直接相關的死亡。胃腸道穿孔:操作時應將胃鏡內觀察與X線定位相結合并根據CT顯示的病變部位情況，經胃鏡用微波或熱極燒灼形成小通后再送入軟頭硬導絲過狹窄段放置支架。

胃或腸壁損傷出血:與器械粗糙或操作不當有關。選擇柔韌好的輸送系統并操作輕柔可避免或減少發生率。

表1 SEMS置入術治療惡性胃出口梗阻的療效。

膽道堵塞:使用帶膜支架易阻塞胰腺管開口及膽道開口，而裸狀支架極少發生，故在進行胰、膽管部位操作時避免使用覆膜支架。

支架移位或脫落:與支架管道徑選擇不當、支架植入位置不當有關，有與化療相關的支架移位的報道。而向近端移位的支架可取出后重新放置，遠端移位時可胃鏡下用異物鉗咬住支架近端向上提拉調整位置。

再狹窄:單純裸支架治療再狹窄發生時間較早，一般2～3個月即可發生。再狹窄發生時可經原支架再留置同類規格或直徑略小的支架，并可多次重復放置。

總之，金屬支架置入術是應用微創技術使梗阻的消化道再次通暢，能安全、迅速、有效地緩解胃十二指腸惡性梗阻，為不能手術的患者創造了進一步治療的機會。但目前金屬支架治療胃十二指腸惡性梗阻對患者的生存期并無明顯改善，僅對于生命預期短的患者具有適用性。對于那些有較長生命的患者，胃空腸吻合術更有利于提高患者的生存率［1］。臨床上采用化療結合金屬支架治療不但改善了患者的生活質量，患者的生存期可延長達12月。但是化療也是引起支架遷移的不確定的誘因。

如何有效抑制惡性腫瘤的生長和惡性腫瘤的并發癥，是消化道內支架的研究方向。隨著生物可降解支架，藥物洗脫性支架和放射性支架等治療性支架的研制開發［24］，金屬支架置入術在治療惡性消化道腫瘤中會起更大的作用。這些支架都從動物實驗走向了臨床一線，目前生物可降解支架僅用于良性疾病，藥物洗脫性支架主要用于冠脈介入術，放射性支架正廣泛應用于食管癌［25，26］、胰腺癌［27］。在我國某些醫院內鏡下植入化療粒子聯合支架置入治療進展期胃癌惡性胃出口梗阻也在臨床探索中。

［1］ Suzanne M Jeurnink，Casper HJvan Eijck，EwoutW Steyerberg，etal.stent versus gastrojejunostony for the palliation of gastric outlet obstruction:a systematic review〔J〕.BMC Gastroenterology，2007，doi:10.1186/1471－230X－7－18.

［2］ Jeurnink SM，Steyerberg EW，Vleggaar FP，et al.Predictors of survival in patients withmalignant gastric outlet obstruction:a patient－oriented decision approach for palliative treatment〔J〕.Dig Liver Dis，2011，43(7):548.

［3］ Jill KJGaidos，Peter V Draganov.Treatmentofmalignantgastric outlet obstruction with endoscopically placed self－expandable metal stents〔J〕.World JGastroenterol，2009，15(35):4365.

［4］ Jeurnink SM，Polinder S，Steyerberg EW，et al.Cost comparison of gastrojejunostomy versus duodental srent placement for gastric outlet obstruction〔J〕.JGastroenterol，2010，45(5):537.

［5］ Jeurnink SM，Steyerberg EW，van Hooft JE，et al.Surgical gastrojejunostomy or endoscopic stent placement for the palliation ofmalignant gastric outlet obstruction(SUSTENT study):a multicenter randomized trial〔J〕.Gastrointest Endosc，2010 ，71(3):490.

［6］ Lene Larssen，AsleW Medhus，Truls Hauge1，et al.Treatment ofmalignant gastric outlet obstruction with stents:An evaluation of the reported variables for clinical outcome〔J〕.BMC Gastroenterology，2009，doi:10.1186/1471－230X－9－45.

［7］ Truong S，Bohndorf V，Geller H，et al.Self－expandingmetal stents for palliation of malignant outlet obstruction〔J〕.Endoscopy，1992，24(5):433.

［8］ Cheng HT，Tsou YK，Lin CH，et al.Endoscopic metal stents for the palliation ofmalignant upper gastroduodenal obstruction〔J〕.Gastrointest Endosc Clin N Am，2011 ，21(3):389.

［9］ Chan Gyoo Kim，MD，PhD，Il Ju Choi，MD，PhD，Jong Yeul Lee，MD，et al.covered versus uncovered self－expandablemetallic stents for palliation of malignant pyloric obstruction in gastric cancer patients:a randomized prospective study〔J〕.the American Society for Gastrointestinal Endoscopy，2010，doi:10.1016/j.gie.

［10］ Jin Hyoung Kim，Ho－Young Song，Ji Hoon Shin，et al.Metallic stent placement in the palliative treatment of malignant gastric outlet obstructions:primary gastric carcinoma versus pancreatic carcinoma〔J〕.Vascular and Interventional Radiology· Original Research，2009，DOI:10.2214/AJR.08.1760.

［11］ Kim JH，Song HY，Shin JH，et al.Malignant gastric outlet obstructions:Treatmentwith self－expandable metallic stents〔J〕.Gut Liver，2010，4 Suppl1:S32.

［12］ Rueth NM，Andrade RS，Groth SS，et al.Gastric outlet obstruction palliation:a novel stent－based solution〔J〕.Case Rep Gastroenterol，2010，4(2):185.

［13］ van Hooft JE，van Montfoort ML，Jeurninu SM，et al.Safey and efficacy of a new non－foreshortening nitionol stent in malignant gastric outlet obstrction(DUONITI study):a prosepective multicenter study〔J〕.Endoscopy，2011，43(8):671.

［14］ Ding Shi，Sheng－Hui Liao，Jian－Ping Geng，etal.A newly designed big cup nitinol stent for gastric outlet obstruction〔J〕.World JGastroenterol，2010，16(33):4206.

［15］ Sun Mi Lee，MD，Dae Hwan Kang，MD，Gwang Ha Kim，MD，et al.Self－expandablemetallic stents for gastric outlet obstruction resulting from stomach cancer:a preliminary study with a newly designed double－layered pyloric stent〔J〕.Gastrointestinal Endoscopy，2007，66(6):1206.

［16］ Yu Kyung Cho，Sang Woo Kim，Kwan Woo Nam，et al.Clinical outcomes of self－expandablemetal stents in palliation ofmalignant anastomotic strictures caused by recurrentgastric cancer〔J〕.World JGastroenterol，2009，15(28):3523.

［17］ Isayama H，Sasaki T，Nakai Y，et al.management ofmalignant gastric outlet obstruction with amodified triple－layer coveredmetal stent〔J〕.Gastrointest Endosc，2012，75(4):757.

［18］ Cheng HT，Tsou YK，Lin CH，etal.endoscopicmetal stent for the palliation ofmalignant upper gastroduodental obstruction〔J〕.Hepatogastroenterology，2011，58(112):1998.

［19］ Mendelsohn RB，Gerdes H，Markowitz AJ，et al.Carcinomatosis is not a contraindication to enteral stenting in selected patients with malignant gastric outlet obstruction〔J〕.Gastrointest Endosc，2011，73(6):1135.

［20］ Kim J，Choi IJ，Kim CG，et al.Self－expandable metallic stent placement formalignant obstruction in patients with locally recurrent gastric cancer〔J〕.Surg Endosc，2011 ，25(5):1505.

［21］ Kim ID，Kang DH，Choi CW，et al.Prevention of covered enteral stent migration in patientswith malignant gastric outlet obstruction:a pilot study of anchoring with endoscopic clips〔J〕.Scand JGastroenterol，2010，45(1):100.

［22］ Ker?nen I，Udd M，Lepistα A，etal.Outcome for self－expandablemetal stents inmalignantgastroduodenal obstruction:single－center experience with 104 patients〔J〕.Surg Endosc，2010，24(4):891.

［23］ Peter HU Lee，Robert Moore，Akshay Raizada，et al.Small bowel perforation after duodenal stent migration:An interesting case of a rare complication〔J〕.World JRadiol，2011，3(6):152.

［24］ Mark Terence McLoughlin，Michael Francis Byrne，et al.Endoscopic stenting －where arewe now and where can we go?〔J〕.World JGastroenterol，2008，14(24):3798.

［25］ Jin－He Guo，MD Gao－Jun Teng，MD ，Guang－Yu Zhu，MD，et al.Selfexpandable esophageal stent loaded with 125Iseeds initial experience in patients with advanced esophageal cancer〔J〕.Vascular and interwentional radiology，2008 ，247(5):574.

［26］ Yan Liu，Jun－lou Liu，Zhen－zhaiCai，etal.A novel approach for treatment of unresectable pancreatic cancer:design of radioactive stents and trial studies on normal pigs〔J〕.Clin Cancer Res，2007，DOI:10.1158/1078－0432.CCR－07－0154.

［27］ 陳明余，楊建祥，袁明金，等.食管賁門癌術后早期胃出口梗阻的診治體會〔J〕.實用癌癥雜志，1998，13(2):143.