關(guān)于退藥問題的思考

李忠林，郭慧琴，王曉雯

藥品是一種特殊商品，其質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命安全。2002年出臺的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第27條規(guī)定“為保證患者用藥安全，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”。今年1月新發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第28條進(jìn)一步明確規(guī)定“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”。上述規(guī)定為杜絕藥品質(zhì)量隱患、保證患者安全用藥起了十分重要的作用。患者退藥是調(diào)劑工作中的常見問題，也是一個較為復(fù)雜的普遍問題。如何恰當(dāng)?shù)靥幚恚枰M(jìn)一步研究與探討。

1 退藥的常見原因

1.1 醫(yī)師原因 ①醫(yī)師詢問病史不夠詳細(xì)，包括既往史、現(xiàn)病史、用藥史等，導(dǎo)致患者所開藥品不能使用或不宜使用。②醫(yī)師對所開藥品缺乏全面了解，包括藥品的適用范圍、禁忌證、不良反應(yīng)、相互作用等，導(dǎo)致該藥品不能使用或不宜使用。③違反《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等藥品管理規(guī)定所開的藥品，患者不接受而要求退藥［1-3］。④醫(yī)師的用藥習(xí)慣所致。患者就診于A醫(yī)師時所用藥品，再找B醫(yī)師就診時換為另一種，導(dǎo)致先開的藥品就要退回。

1.2 患者原因 ①個體差異導(dǎo)致的不良反應(yīng)使其無法繼續(xù)用藥。②患者對所用藥物信息理解片面、錯誤，產(chǎn)生懷疑、恐懼，要求退藥。③患者取藥后發(fā)現(xiàn)醫(yī)院價格較外面藥店高［4］。

1.3 其他原因 如因患者死亡、治療無效、放棄治療、病情變化、疾病治愈等導(dǎo)致的退藥。

2 退藥的條件和程序

我院是綜合性三級甲等醫(yī)院，近年來，在就診患者增多的同時，退藥的患者也相應(yīng)增多。門診退藥平均11種/d，日均4人次，占取藥人數(shù)的0.21%;住院退藥平均327種/d，日均108人次，占住院患者的0.72%。這樣不僅影響藥房的調(diào)劑工作，更可能給患者用藥帶來安全隱患。我院采取以下措施減少退藥。

2.1 嚴(yán)格審核處方 藥師嚴(yán)把處方關(guān)，發(fā)現(xiàn)處方不規(guī)范、用藥不合理時及時與醫(yī)生溝通，從源頭上減少退藥。提高藥物咨詢水平，認(rèn)真解答患者疑問［5］，提高患者用藥的安全感和依從性［6］。

2.2 嚴(yán)格退藥條件和程序 除藥品質(zhì)量原因外，退藥須滿足以下條件:①僅限于注射劑，并且按規(guī)定妥善保管，需要低溫保存的藥品除外;②藥品不良反應(yīng)、患者死亡、轉(zhuǎn)院導(dǎo)致不能繼續(xù)使用的藥品;③醫(yī)生有過錯，即醫(yī)師原因?qū)е碌耐怂帲?］。

為了嚴(yán)格退藥管理，我院設(shè)有特定的窗口，并按以下程序辦理:門診患者退藥程序:退藥申請→醫(yī)師寫明原因并簽字→醫(yī)教處問責(zé)、簽字→藥師檢查藥品→退藥查詢→查找處方、發(fā)票→退藥辦理(說明:退藥查詢指查詢所退藥品是否發(fā)過);住院患者退藥程序:護(hù)士打印退藥單→醫(yī)師及科主任簽字→藥師檢查藥品→退藥辦理。

通過嚴(yán)格的退藥管理，既保證了藥品的質(zhì)量，達(dá)到了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》“為保障患者用藥安全”的目的，又保證了患者繼續(xù)治療，較好地處理了與患者的關(guān)系。

3 討論

3.1 藥品發(fā)出后不得退回，主要是因為包裝損壞、污染、不正確的保管等可能影響藥品的質(zhì)量。如需要特殊條件貯藏的藥品(冷藏、避光、防潮等)，患者不一定按規(guī)定的條件保存;住院患者退回的藥品多為零散的注射劑，藥師只能對其外觀、有效期、批號進(jìn)行檢查，對內(nèi)在質(zhì)量無法監(jiān)控［8］。其次，不排除一些人為因素所致的安全隱患。由于二手藥品私下交易及假冒偽劣藥品的非法生產(chǎn)，可能使不合格藥品流入醫(yī)院，導(dǎo)致藥品混亂。因此，需要建立良好的退藥管理機(jī)制。主要包括:①確定可退藥品的范圍。除藥品質(zhì)量外，如注射劑的不良反應(yīng)、患者死亡、出院、轉(zhuǎn)院等導(dǎo)致的退藥。②規(guī)范退藥程序。一般應(yīng)包括:負(fù)責(zé)醫(yī)師申請→科主任簽字→藥師檢查藥品→藥房負(fù)責(zé)人簽字→退藥。③處罰責(zé)任者。對未能盡職盡責(zé)、違反藥品管理有關(guān)規(guī)定而導(dǎo)致的退藥，必須追究責(zé)任，給予處罰。

3.2 “為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”對退藥要求進(jìn)一步明確，對退藥限制更加嚴(yán)格，進(jìn)一步加強(qiáng)了藥品質(zhì)量管理，確保患者用藥安全。筆者認(rèn)為，“藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換”這條規(guī)定，首先，必須建立在醫(yī)生的診斷、用藥無過錯的基礎(chǔ)上。如果醫(yī)務(wù)工作者未能盡職盡責(zé)、違反有關(guān)規(guī)定導(dǎo)致的退藥，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。其次，對于醫(yī)患雙方均無過錯導(dǎo)致的退藥，應(yīng)根據(jù)具體原因酌情處理:①如住院患者因死亡、放棄治療、疾病已愈不需繼續(xù)用藥的，因病情變化、不良反應(yīng)等不宜繼續(xù)用藥的，在保證藥品質(zhì)量情況下應(yīng)退回;②如果是急診患者搶救無效、門診患者因注射劑不良反應(yīng)無法繼續(xù)使用導(dǎo)致的退藥，按照新頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》不能退回。然而，考慮到用藥的特殊情況及藥品這一特殊商品是針對某人、某病所用的性質(zhì)，同時，各地的執(zhí)行亦有所不同，能否退回，有待進(jìn)一步探討與完善相關(guān)規(guī)定。

退藥的原因較為復(fù)雜。在規(guī)范退藥、減少退藥、保障患者安全用藥的同時，應(yīng)盡量處理好醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)院的公益性體現(xiàn)在以為廣大人民群眾的健康服務(wù)為宗旨。所以，不論是制訂用藥制度，還是處理具體的退藥問題，都應(yīng)體現(xiàn)出督促醫(yī)務(wù)工作者盡職盡責(zé)、保護(hù)患者健康利益的精神。

［1］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.處方管理辦法［Z］.衛(wèi)藥發(fā)〔2007〕第53號.2007.

［2］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后勤部衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［Z］.衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2004〕285號.2004.

［3］衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)［Z］.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28 號，2010.

［4］張娜，秦雪鵬.門急診藥房退藥原因分析［J］.實用藥物與臨床，2011，14(4):354-355.

［5］王宇.對我院住院患者退藥情況的思考［J］.實用藥物與臨床，2010，13(5):395-396.

［6］帥瑗，張曉樂，李美英.北京15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)退藥問題調(diào)查與分析［J］.臨床藥物治療雜志，2007，5(5):48-50.

［7］李芳.門診西藥房退藥情況分析與探討［J］.中國醫(yī)藥，2010，5(10):953-954.

［8］許曉蓮，李勃，李坤.我院2009年住院藥房退藥原因分析與對策［J］.武警醫(yī)學(xué)，2011，22(3):274.