胰島素治療糖尿病合并肺結核的臨床觀察

崔鳳云，馮書憑

糖尿病與肺結核關系密切，糖尿病患者是肺結核的易感者。據統計，糖尿病患者群結核病的患病率比非糖尿病患者群高4～9倍，糖尿病控制不良者結核病比控制良好者高3倍［1］。而結核病又可加重糖尿病的代謝紊亂。糖尿病合并結核使病情更為復雜，療效和預后較差，復發率高。現將我院2007年1月-2009年12月收治的糖尿病合并肺結核患者35例的治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 診斷方法 糖尿病診斷標準:符合1999年WHO 提出的診斷標準［2］;肺結核診斷標準［2］:綜合臨床癥狀、體征、結核菌痰檢及影像學檢查，最終診斷為活動性肺結核。

1.2 觀察對象 選擇在我院住院的糖尿病合并肺結核患者35例，1型糖尿病7例(20%)，2型糖尿病28例(80%);浸潤性肺結核21例(60%)，空洞性肺結核14例(40%)。根據患者依從性分成2組。胰島素組19例，其中男12例，女7例，年齡23～76歲，平均(55±6)歲;口服降糖藥組16例，其中男11例，女5例，年齡25～75歲，平均(53±7)歲。2組患者的基本情況差異無統計學意義。

1.3 治療方法 所有患者均根據年齡、體重予每日1 650～2 100 kcal熱量食物，其中優質蛋白適當增加到1.0～1.2 g/(d·kg)。胰島素組:每日進餐時胰島素加基礎胰島素皮下注射，動態觀察血糖變化以調整胰島素用量;口服降糖藥組:根據患者情況，每日給磺脲類或雙胍類加糖苷酶抑制劑口服，根據動態血糖情況予以調整。2組抗結核藥相同，即初治病例應用3HRZE/6-9HRE，復治病例應用3HRZE/9-12HRE方案，同時，均予左氧氟沙星靜脈滴注1個月，分別在1個月、3個月動態觀察癥狀、體征及胸片的變化。

1.4 療效判定 顯效:癥狀消失，肺部啰音消失，胸片病灶明顯吸收或空洞明顯縮小或閉合;有效:癥狀減輕，肺部啰音減少，胸片病灶有吸收或空洞縮小;無效:癥狀、體征無改善，胸片病灶幾乎無變化。有效率=(顯效+有效)/例數×100%。

2 結果

2組患者經降糖治療后，血糖均得到控制，胰島素組空腹血糖可嚴格控制在7.0～8.3 mmol/L以下，顯著優于口服降糖藥組(P＜0.05)。肺結核化療療效比較，胰島素組1、3個月的臨床癥狀、胸片轉歸亦顯著優于口服藥組(P＜0.05)，見表1。

表1 2組肺結核化療療效比較(例)

3 討論

糖尿病是結核病發病的獨立危險因素。Kim等［3］對8 015例糖尿病患者進行2年回訪，發現肺結核的發病率為1 061/100 000，而非糖尿患者群則為306/100 000。我國兩病并存率為16%～37%。糖尿病患者易發肺結核的主要原因［4］:(1)糖、蛋白、脂肪代謝紊亂，營養不良機體抗體形成減少，細胞免疫功能降低，巨噬細胞功能減退，使肺結核感染者易發病，也可使原有肺結核惡化;(2)血液及組織內含糖高，為結核桿菌的生長繁殖提供有力條件;(3)脂質代謝紊亂，血中游離脂肪酸和甘油三酯的濃度增高，有利于結核桿菌的生長繁殖，高膽固醇也可刺激結核桿菌生長;(4)代謝紊亂導致肝功能受損，轉化維生素A的功能障礙，使維生素A缺乏，引起呼吸道黏膜抵抗力降低，容易發生肺結核;(5)糖尿病合并酮癥或高滲時抵抗力下降，有利于結核桿菌的繁殖。

Jawad 等［5］發現，16.2%～37.0% 的活動性肺結核患者口服葡萄糖耐量試驗顯示糖耐量異常，經抗結核治療后多數可恢復正常，提示活動性肺結核可影響機體的糖代謝，使隱性糖尿病發展為臨床糖尿病。另外，由于結核病的慢性消耗導致胰島細胞營養不良和萎縮，胰腺內外分泌功能降低，加重代謝紊亂。

應用胰島素治療有利于胰島細胞的功能恢復，也可模擬機體的胰島素分泌，使血糖保持在理想的范圍，以減慢結核桿菌的生長繁殖。口服降糖藥雖然可以降糖，但有時還會有峰值出現。另外，口服降糖藥對肝腎功能有影響，加上抗結核藥本身都有較大的肝腎功能損害，會導致機體抵抗力的降低和維生素A的進一步缺乏，其療效不如應用胰島素治療。

綜上所述，糖尿病合并肺結核時，二者互為因果，互相影響，互相加重。因此，糖尿病合并肺結核的治療，必須強調兩病及時同步治療。筆者對糖尿病合并肺結核患者進行胰島素與口服降糖藥的對照治療，結果顯示，應用胰島素組的臨床癥狀、胸片轉歸及血糖水平明顯優于口服藥組，從而表明糖尿病合并肺結核患者的最佳降糖方案為胰島素強化治療，而肺結核化療療效與糖尿病控制情況密切相關，建議對糖尿病合并肺結核患者進行胰島素強化治療。

［1］錢榮立.糖尿病臨床指南［M］.北京:北京醫科大學出版社，2000:210-213.

［2］陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:778，47-51.

［3］Kim SJ，Hong YP，Lew WJ，et al.Incidence of pulmonary tuberculosis among diabetics［J］.Tuber Lung Dis，1995，76(6):529-533.

［4］蔡雄茂，姚思敏，陳心春.糖尿病合并肺結核120例的臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2002，11(1):62.

［5］Jawad F，Shera AS，Memon R，et al.Glucose intolerance in pulmonary tuberculosis［J］.J Pak Med Assoc，1995，45(9):237-238.