山東省統籌城鄉醫療保險制度建設的目標研究

尹愛田 井珊珊

(山東大學衛生管理與政策研究中心，山東濟南 250012)

山東省統籌城鄉醫療保險制度建設的目標研究

尹愛田 井珊珊

(山東大學衛生管理與政策研究中心，山東濟南 250012)

為實現真正意義上的醫療保險制度“覆蓋全民”的目標，就必須實行城鄉居民醫療保險統籌的一體化制度。本文從我國的國情和山東省的社會經濟特點出發，分析了城鄉居民醫療保險統籌建設的主要問題、體制影響和可行性目標;在對山東省社會經濟狀況及居民醫療費用分析測算的基礎上，認為其實行城鄉居民醫療保險統籌的社會經濟條件已基本成熟，實施阻力的關鍵是政府的重視程度和體制性障礙。

基本醫療保險;城鄉統籌;目標分析

2012年我國中央單位公務員將納入醫療保險的消息，預示著我國醫療保險體制改革向縱深發展的趨向已經明確。在中央政府的帶動下，目前已有24個省區市取消了公費醫療制度。2009年的新醫改方案把基本醫療保險制度建設放在五項改革的首位，同時明確了“保基本、強基層”的戰略目標，每一步措施都體現了中央政府在推進醫藥衛生體制改革和保障民生制度建設方面的決心。但從醫藥衛生體制改革實施三年來的情況看，目前通過多元化醫療保險制度來達到“覆蓋全民”的目的，依然難以實現居民健康保障公平性的目標要求，亟需采取有效策略來扭轉這一局面。

我國目前所運行的多元化醫療保險模式是指城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度(簡稱“新農合”)和公費醫療制度。依此“覆蓋全民”的結果來說明我國的基本醫療保障制度全面覆蓋的目標基本達到，參保率從2000年的15%左右提高到了2011年的95%，共覆蓋了12．7億人①陳竺:《我國基本醫保參保率近95%覆蓋12．7億人》，《醫院領導決策參考》2011年第17期。。但是，現行制度的設計是依據我國二元化體制和身份屬性所進行的制度安排②王保真:《淺談多層次醫療保障體系的發展趨勢》，《中國衛生政策研究》2008年第10期。，造成參保對象在籌資標準、繳費與償付比例以及享有的醫療保障待遇等方面高低懸殊，這一現象完全是制度設計的結果。為此，有必要從居民健康保障“公平性”與公共衛生服務“均等化”角度對全民基本醫療保障的建設制度進一步明確。

一、制約山東省醫療保險制度統籌建設的主要問題

和全國目前的狀況一樣，山東省醫療保險制度存在的主要問題是多元化管理體制和籌資保障的不公平問題。多元化醫療保險的形式與結果存在一定的身份和地位歧視，如醫療保障水平差異較大的城鄉二元化籌資與補償制度，由于職業和身份等不同享有的多元化基本醫療保險制度。多元化形式的存在暴露出了許多管理體制上的弊端，醫保部門主管城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險制度，衛生部門主管新型農村合作醫療制度，各級財政部門主管公費醫療制度，部門之間的獨立性管理目標和運行機制形成了明顯的獨立制度。

首先，不同部門的管理目標與原則形成了目前的多元化醫療保險制度，使保險基金的籌資和補償水平差距較大。多元化形式的醫療保險制度也使醫療服務公平性和居民醫療保健公平性的差距拉大。按照2011年山東省各類醫療保險基金的籌資分布情況，除省級機關事業單位依然實行公費醫療制度外，城鎮職工是醫療保險籌資水平最高的群體，全省年人均籌資水平在1700元人民幣左右，最高的地區年人均5000元左右，最低的是年人均1300元左右。城鎮居民醫療保險籌資水平約為330元左右，最高地區的老年人群籌資水平達到900元人民幣，最低的約250元左右。新型農村合作醫療全省平均已經達到250元，預計2012年年底達到300元。居民健康保障水平因政策的差異而不同，健康保障的公平性依然受到因體制因素造成的極大制約。

第三，山東省目前運行的多元化醫保制度依然受到身份的限制，不同群體之間的醫保制度難以隨意選擇，不方便特殊人群參保。早在2008年11月20日，人力資源和社會保險部尹蔚民部長就指出，目前我國農民工有2．3億，其中外出務工者達到1．2億。全國統一的勞動力市場逐步形成，但醫療保險關系跨地區的轉移和接續困難重重，已經成為制約人才流動的瓶頸之一，有必要考慮城鄉統籌的問題。

二、實現城鄉居民醫療保險統籌目標的體制影響

實現全省城鄉醫療保險城鄉統籌目標體制的主要障礙依然是城鄉二元化體制和戶籍制度。山東省作為一個農業大省，城鄉經濟文化差距的矛盾依然非常突出，也就是因為這種長期形成的二元經濟體制使得這一差距越來越明顯。為此，通過體制改革需要緩解的主要矛盾包括城鄉之間的戶籍壁壘;改革不合理的二元經濟管理制度、城鄉分割的衛生服務制度、就業歧視制度;不公平的二元社會保險制度;歧視性的資源分配制度等等。

傳統制度安排所造成的最大問題就是城鄉貧富差距的逐步擴大。山東省城鄉居民的收入比從1990年的2．16、2000 年的2．44、2003 年的2．67 提高到了2009 年的2．91，盡管與全國的3．31:1 相比尚有距離①周世軍、周勤:《政策偏向、收入偏移與中國城鄉收入差距擴大》，《財貿經濟》2011年第7期。，但收入差距仍屬過大。1981年山東省城鎮居民人均可支配收入為495．48元，農村居民人均純收入為251．62元，差額為243．86元;2010年山東省城鎮居民人均可支配收入為19945．80元，農村居民人均純收入為6990．00元，差額為12955．80元②《山東統計年鑒2011》，中國統計出版社。;山東省城鄉居民人均收入差距呈逐年遞增趨勢。經濟水平的差異帶來了健康保險的巨大反差，從衛生經費的利用來看，1998－2009年，山東省80%左右的衛生總費用流向醫療機構，而流向公共衛生機構的僅有8%左右。流向醫院的費用中，70%左右流向城市醫院，僅有30%左右流向其他類別醫院，流向鄉鎮衛生院的衛生費用呈總體下降趨勢。我國農村人均衛生總費用僅為全國水平的60%，人均支出不到城市人均水平的30%③丁敬芳:《城鎮居民基本醫療保險試行方案比較分析》，《中國衛生資源》2008年第1期。;城市居民人均衛生事業費與同期農村居民之間的差距如同經濟收入之間的差距一樣呈增大趨勢，二者之間相差2．6－4．3倍。這些現象是影響和制約山東省乃至全國經濟及社會發展的社會問題。

在基本醫療保險制度難以有效發揮作用的前提下，經濟社會發展的差距決定了衛生服務體系建設的差距，同時，也表現在服務需求利用的差距上。由于城鄉居民健康水平差距存在的必然結果，從一定程度上耦合共生，自然而然地形成了社會公平性的差距。多數專家研究認為，要縮小城鄉之間的經濟社會差距，就應通過制度安排形成一個統一的勞動力市場，使農民有更多進城享受平等就業和公平收入的機會。山東省作為中國東部沿海經濟較發達的省份，要在發展農村經濟的基礎上率先走農村城市化道路，實現城鄉良性互動，從而提高農村整體的經濟、社會效益。為此，盡快推進城鄉一體化建設，將成為解決山東省二元體制經濟社會結構性矛盾的根本措施。

在我國基本醫療保險體制建設和完善的進程中，如果說我國的經濟體制改革促進了“城鎮職工基本醫療保險制度”的建設，使我國徹底改革了傳統的勞保制度，由企業醫療保障制度發展為社會醫療保障制度。在此基礎上，為有效緩解農村居民“因病致貧”和“因病返貧”現象和提高衛生保健服務利用等問題促成了政府有效地推進了新型農村合作醫療制度的建設;解決城鎮低收入人群“看病難”問題促進了城鎮居民基本醫療保險制度等相關制度的建設。那么，建設社會主義新農村、農村城鎮化建設和改變城鄉二元經濟體制將是促成我國全民基本醫療保險制度建設、實現城鄉居民醫療保險統籌的直接動因。

近年來，山東省社會經濟快速發展，特別是以山東省東部地區為代表的城鎮化建設速度加快，越來越多的流動人口受到戶籍制度的制約根本無法與城鎮居民享有同樣的工作、住房、醫療保險等待遇，導致出現“農民工”問題、流動人口管理困難問題、社會階層割裂矛盾等影響社會和諧的現象。根據我國現有的基本國情和相關制度的變革趨勢，山東省亟需率先改變城鄉二元體制帶來的政策不平等局面。集中打造一個體制一元化的和諧省份，所有居民都能公平享受社會主義現代化建設所帶來的成果。在我國，局部區域如四川成都、廣東東莞、湖北鄂州等多個地區已經實現了基本醫療保險的城鄉居民統籌，已摸索出了一些值得借鑒的成功經驗。山東省早在2004年就開始戶籍制度改革，全省范圍內取消農業、非農業戶口性質的劃分，完全打破城鄉分割，實行統一的戶口登記管理制度，實現了公民身份法律意義上的平等。目前，除省直機關事業單位和極少數地區尚未完全取消公費醫療制度外，全省15個地市都已經實現了全員參保，現已計劃并逐步將省直機關公務人員和其他尚未參加城鎮居民醫療保險的事業單位工作人員全部納入醫保范疇①《全國24個省區市已取消公務員公費醫療》，人民網2012年1月19日。。山東省城鎮基本醫療保險制度覆蓋面在2011年達到了90%以上，基本實現城鎮基本醫療保險全覆蓋，新型農村合作醫療參合率已達到99．9%。這些有利條件為山東省統籌城鄉基本醫療保險提供了良好的外部環境。

三、山東省實行城鄉居民醫療保險統籌的目標分析

(一)實行城鄉居民醫療保險統籌的目標

山東省的經濟社會體制改革還處在一個膚淺的階段，深層次的改革更需要系統性和綜合性的制度設計，亟需有效且規范的社會制度作保障。只有建立起一個能夠有效抵御疾病經濟風險、保證科學公平的醫療保險體制，才能更好地為山東省的社會經濟改革發展起到保駕護航作用。從現實意義上，實現醫療保險城鄉統籌，可以保證勞動者不論在哪個地區就醫都能享受到同等的醫療保險和醫療服務待遇，才能真正解決由于政策帶來的健康和基本醫療保健不公平問題。從政治角度，也同時體現出各級政府對居民健康權的關注②王保真:《新時期我國覆蓋全民的醫療保障體系與發展戰略》，《中國衛生政策研究》2009年第1期。。

在山東省建設覆蓋城鄉居民“基本醫療保險”制度統籌的目標要求是:(1)由政府統一組織并付諸實施的一項具有福利性的保險制度;(2)制度覆蓋全體公民，即不分年齡、身份、職業、地位與收入的統一制度;(3)制度覆蓋全省所有地區，即不分城鄉、沿海與內地、發達與欠發達;(4)制度的本質是“公平的獲得”，確保“人人享有”的均等化制度;(5)具有激勵與制約作用的非全民“免費醫療”制度，它既是讓居民享有福利，又是通過多方共同分擔費用抵御疾病經濟風險的制度。

山東省人口多、社會經濟發展地域差別大，需要在科學分析和測算基礎上對制度進行系統設計。在籌資途徑方面，首先要明確其籌資體系，明確由政府、社會和個人三方共同籌資的目標與原則，根據居民的承受能力，設計不同層次的籌資比例。其次，應該在分析測算基礎上設計一體化多層次的籌資水平，有利于居民根據其收入水平(或消費水平)做出抉擇。第三，制度應具有一定的強制性，建立覆蓋全民的基本醫療保險制度只有將制度的全覆蓋和人群的全覆蓋合二為一時才能真正體現制度的效應。第四，為體現制度的效率和抵御疾病經濟風險能力，在統籌層次上，實行以目前的市(地)為單位統籌是最佳選擇。以地市級為單位實行基本醫療保險城鄉統籌的優勢是區域人口相對集中，經濟社會發展情況相對均衡。山東省有17個地級市區域，平均每個地市級區域人口為500萬以上，基本上實現了醫療保險制度的大數原則。改革開放以后，隨著市場經濟體制的深化，各市都已形成了相對獨立的行政管理體制和經濟發展模式，有利于保險基金統籌管理和運行。在醫療服務體系建設上，各市地都已經建設完成了三級醫院服務體系和以縣區為單位的基層醫療服務體系，能夠建立有效的醫療和健康保障協同發展的運行模式。第五，在基本醫療保險制度實現城鄉統籌的過程中，要逐步發展并規范各種補充醫療保險制度，如商業醫療保險，以保證不同經濟收入人群的醫療保健需求。

(二)實行城鄉居民醫療保險統籌制度籌資的可行性

籌資的可行性研究主要涉及到居民個人、社會、政府三方的可負擔性與支付承受能力。2011年，山東省各類醫療保險籌資水平最低的新型農村合作醫療制度人均籌資水平已達到了250元的目標，2012年新農合的人均籌資標準將提高到300元，其中政府補助標準從2011年的200元提高到2012年的240元。城鎮職工和城鎮居民醫療保險制度的籌資水平也將隨著居民經濟收入和醫療費用的增長而不斷提高。

從籌資可行性分析的角度，根據2009年山東省醫療費用發生的結果，在研究中采用保險精算中的粗估算法，計算得出如果對于門診費用按照30% －60%，住院費用按照50% －80%的比例報銷的話，扣除起付線以下的部分，全省共需籌資312．76－731．32億元，由個人、社會以及政府三方共同承擔，其中居民按照收入的一定比例進行籌資。據世界衛生組織(WHO)的權威研究，一個國家衛生總費用中個人籌資比重控制在30%以下，才能較好地保障衛生籌資的公平性與可及性。據此估算，按照2009年山東省城鄉居民的醫療消費水平，籌資比例應該在居民收入的0．83% －1．94%的水平，總體結果對于廣大居民來說應該還是能夠承受的。對于社會和政府分別承擔的費用，需要較大幅度地增加政府的衛生投入，這也是根據世界衛生組織的標準改革我國目前衛生總費用結構普遍不合理的目標要求。關于政府投入能力，經統計數據分析，2009年山東省醫療衛生財政支出為189．82億元，僅占GDP總量的0．56%，而根據WHO提出的目標，政府衛生支出占GDP的百分比至少應該在5%。根據我們的測算結果，目前可按照較低標準增加政府的衛生投入，按照醫療費用門診補償30－60%比例和住院補償50－80%的比例提出了四種補償方案，需要財政投入的額度分別占2009年山東省GDP的0．65% －1．51%。

(三)實行城鄉居民基本醫療保險統籌制度的障礙與路徑分析

從經濟和社會發展等條件來看，山東省基本上已經具備實行城鄉居民基本醫療保險統籌的基礎和條件，目前制度設計最大的問題出在現有制度框架的約束上，從一定程度上也反映了現行體制障礙與政治障礙。醫藥衛生體制改革方案的形成過程充分反映了部門與利益相關者博弈的利益訴求。鑒于目前醫療保險制度條塊分割、部門分治的局面，衛生行政部門對醫療衛生服務與醫療保險體系建設的“一手托兩家”與醫保部門提出的“第三方購買醫療衛生服務機制”在利益訴求上形成了鮮明的觀點。就目前國情而言，國外的經驗可以借鑒，但不能照搬。衛生部門對衛生體系和居民健康保健的管理已經積累了豐富的經驗，在醫療保險制度還沒有形成有效制約機制的條件下，衛生部門有協調優勢。長期來看，醫保部門對制約醫療衛生服務的提供有制度規范優勢。而目前問題的關鍵是，我國醫療衛生服務將來發展趨向是以計劃機制為主還是逐步推行市場機制。從對居民基本醫療保險管理的長期取向上，政府應當有一個明確的判斷，將居民的基本醫療保險基金納入同一部門管理，通過明確目標、整合現有資源，規范制度，實行居民醫療保險制度的一體化管理。

建立城鄉居民基本醫療保險統籌制度應采取哪些路徑?這也是醫藥衛生體制改革的一個深層次問題。對于山東省的居民基本醫療保險制度設計，首先是要在研究基礎上建立起一定區域內(如省、市、區層面或市地層面)的統一籌資體系和強制性的三方籌資機制，統一低水平、廣覆蓋的保障目標和籌資標準;第二是要理順管理體制，建立起一體化的基本醫療保險管理體系;第三是完善管理制度、費用支付制度和相應的激勵與約束機制。如果上述路徑的目標能夠達到，從實現公平、效率、質量和可及性的角度看，采取城鄉統籌的居民基本醫療保險制度是可行的。

根據山東省的社會經濟現況，應該從現在開始就規劃設計采取一體化、多層次的籌資與補償模式，通過對山東省統籌城鄉基本醫療保險制度2009年的籌資與補償測算，按照醫療費用門急診補償30－60%比例和住院補償50－80%的比例提出四種補償方案的人均籌資總額，方案一至方案四的人均籌資額度是340元至760元;如果每年按照10%的醫療費用增長速度，2012年人均籌資是450元至1000元。如果根據不同收入水平人群的目標需求分析測算，便可得到滿足不同層次社會居民基本醫療保險的籌資額度和補償額度。

F840．625

A

1003－4145［2012］07－0022－04

2012－05－25

尹愛田(1954—)，男，山東大學衛生管理與政策研究中心副主任，教授，博士生導師。

井珊珊，女，山東大學社會醫學與衛生事業管理專業博士研究生。

本文系山東省科技廳軟科學研究項目“山東新農合與城鎮居民醫保統籌發展研究”(項目編號:2010RKMA3001)的階段性成果。

其次，由于保障基金水平籌資的差異較大，居民在同類醫院中就診所得到的補償差異十分明顯。多元化保險體制所形成的局面是依據居民身份界定的各類人群，保險基金的籌資水平越高，補償比例也就越高，但高補償比例的背后，個人承擔的比例卻不一定高(制度設計為個人繳納費用低)。基金水平的懸殊導致保險機制難以形成統一的運作平臺，也就不能夠有效地提高社會互助共濟的效率，也難以實現均等地享有基本醫療衛生服務的公平性目標。國家第四次衛生服務總調查的數據顯示，按照現有各類基本醫療保險的籌資水平，參保城鎮職工醫療保險的居民中有72．6%門急診患者的醫療費用能夠得到報銷，住院患者費用報銷能夠達到住院費用的66．2%及以上;城鎮居民基本醫療保險居民有40%門急診患者的醫療費用得到了報銷，住院患者的報銷費用可達到50%;雖然新農合基金籌資水平近年來增長較快，但依然是醫療費用報銷比例最低的群體，居民中的門急診費用報銷20%左右，住院患者的報銷費用約占住院費用的40%。這個差距并不包括就診醫療機構的水平差距。本來就處于弱勢的群體，在緩解“看病貴”和“看病難”問題上的政策扶持力度最小。

(責任編輯:陸影luyinga1203@163．com)