全程健康教育在老年血液透析患者中的應用

杜雪飛 李桂珍 鐘 慧

慢性腎臟病在成年人患病率高達11% ～16%［1，2］，而且發展迅速，嚴重危害人類健康，最終導致腎功能衰竭(尿毒癥期)。血液透析(HD)是腎功能衰竭治療的重要手段之一。雖然隨著人們生活水平的提高和透析技術的發展，血液透析患者的生存期顯著延長，但是病死率仍然居高不下。慢性血液透析患者年病死率高達15% ～25%［3］。而隨著社會老齡化的發展，接受血液凈化治療的老年患者的數量也在逐年增加。他們不但在精神上承受著巨大的壓力，而且加上臟腑功能的衰退，使他們的認知和理解能力有不同程度的減退。為了提高老年患者的透析治療質量，延長存活時間，了解他們各方面的健康護理需求，加強對老年血液透析患者的健康教育指導顯得尤為重要。健康教育是通過有計劃、有組織、系統的社會教育活動，運用傳播、教育等手段，促使人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減少影響健康的危險因素，促進健康［4］。我科2011年1～12月對30例老年血液透析患者進行了全程健康教育，取得了滿意的效果，現將方法報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組行血液透析患者30例，男18例，女12例。年齡60～86歲，平均71歲。慢性腎炎尿毒癥11例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病7例。

1.2 方法

1.2.1 入院宣教 入院首次教育是住院患者健康教育的基礎。患者入院時，護士應主動熱情地迎接患者并安置到方便轉運的病床，向患者及家屬做自我介紹，解釋說明自己將為患者提供的護理服務及職責，并介紹主管醫師及同室病友、病區環境、有關規章制度，應特別強調老年患者安全防護的重要性，使他們盡快熟悉環境，消除陌生感，以便于更好地接受治療。血液透析治療是使身體處于非生理性狀態，由于缺乏對疾病的正確認識，患者內心極度恐懼與絕望，而長期維持血液透析的患者醫療費用較大，家庭經濟負擔沉重，在病痛與折磨中逐漸喪失了對治療的信心，故應耐心傾聽患者對疾病的感受，了解患者的需求及心理變化，收集相關資料，正確評估，針對患者不同的文化背景、經濟狀況、心理狀態，進行有的放矢的健康教育與指導。同時還要向患者及家屬介紹短期深靜脈置管的替代性及透析方案、采用的血管通路等。告訴患者每次HD前測量和記錄體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸，抽血查K+，Na+，C1-，Ca2+，BUN，Cr，CO2CP 的重要性等，以消除恐懼心理。

1.2.2 心理護理 老年血液透析患者的心理護理是護理工作的重點，老年人一般的心理特點主要表現為孤獨、失落、自卑、固執、懷舊、多疑，病理特點表現為健忘、癡呆、抑郁、猜疑、急躁、易怒等，護士應經常與老人談心，了解他們的心理需要，聽取他們的意見，態度和藹親切，使他們感到護士是可以信賴的［5，6］。焦急的情緒會引發一些應激激素而使病情加重，加強心理護理可以解除患者對疾病治療中的顧慮，糾正忽視飲食治療的重要性，保持良好的心理狀態和適宜的活動，樂觀親善，配合血液透析治療，享受與正常人同樣的生活和延長壽命，配合飲食護理，提高對治療的依從性。

1.2.3 血液透析通道的宣教 早期實行頸靜脈或股靜脈置管者注意保持敷料清潔干燥，嚴格執行無菌操作技術，堅持每天換藥和肝素封管，防止感染及凝血;指導患者避免動作過大，局部禁止屈曲;加強巡視，指導家屬并協助生活護理，懸掛警示牌，預防脫落的發生;重視基礎護理，住院期間根據體質予定期床上洗頭、擦浴。如為動靜脈內瘺患者，及時實施對患側肢體的保護，床邊懸掛溫馨提示牌-動靜脈造瘺術肢三不準:(1)不準測血壓、輸液、抽血、注射等。(2)不準彎曲、壓腕(橈)關節處。(3)不準下垂術肢及患側臥位。勿持重物，防外傷。在透析時，護士加強內瘺的穿刺技術和護理，教會患者透析后的壓迫止血，自我觀察內瘺是否震顫，有問題應及時與主管醫師聯系。因為內瘺是患者的生命線，所以加強內瘺護理是血液透析通道護理的重中之重，也是老年血液透析患者全程健康教育中不容忽視的內容。

1.2.4 疾病知識宣教 老年患者由于機體衰弱、體弱多病、反應遲鈍、情緒變化大，自控能力差，幾乎都有其他合并癥，更需要護理人員耐心細致地護理。慢性腎功能衰竭尿毒癥期的患者主要依賴HD生存，讓他們了解和掌握有關HD的知識，一定要根據患者的文化背景、個性特征、理解能力，分層次分階段地向患者講解尿毒癥血液透析的基本知識，使其比較容易理解并接受。本病雖預后差，但只要堅持規律透析治療，可以消除或降低各種加重病情的危險因素，可延緩病情進展，提高生存質量。發放圖文并茂的宣傳單，醫護配合，指導家屬參與患者的護理，給患者以情感支持，使患者保持穩定積極的情緒狀態，增強治療依從性。

1.2.5 飲食宣教 飲食療法是腎病患者首選療法之一，是延長患者生命，提高其生存質量很重要的因素。合理飲食調理能增強老年患者的機體抵抗力。老年患者常因牙齒松動咀嚼困難，加之胃腸功能減退而導致營養狀況較差，因此，制作飲食時應注意細、軟、碎、爛，以利營養成分的吸收。(1)攝入足夠的蛋白質。蛋白質攝入量以1.2 g·kg-1·d-1較合適，80%應給予優質蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、魚等動物蛋白，這樣的優質蛋白比植物蛋白中人體必需氨基酸的含量高，合成人體蛋白質的利用率高，產生代謝廢物(如尿素)少。(2)攝入足夠熱量。最適宜的熱量供應為125～145 kJ·kg-1·d-1，鼓勵患者多用植物油及人造黃油，以降低動脈硬化的可能。(3)每天測體重。兩次透析間體重增加不超過2.5 kg為宜，嚴格控制水的攝入量，原則是多出多入，少出少入，寧少勿多。維持性透析患者水的攝入量應為前1 d尿量加500 ml。(4)限制鈉、磷、鉀的攝入，低鹽飲食。控制鈉鹽，1～2 g/d。限高鉀食物，如香蕉、橘子、馬鈴薯、蔬菜、堅果、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等。及時監測血鉀濃度，并根據尿量隨時調整鉀的攝入量，以避免血鉀過高或過低。(5)補充維生素和礦物質。維持性血液透析患者可發生多種維生素和礦物質缺乏，特別是水溶性維生素(維生素B和C)。透析患者可適當增加維生素C含量高的食物如桔子、青椒，但每天攝入量不超過100 mg。(6)補充鈣劑。透析患者因缺少維生素D或對維生素D不敏感，故應多食含鈣食品。飲食中補鈣要注意限制磷，如熬骨頭湯或燉排骨應將其在清水中煮沸3 min棄去水后加水熬燉，可除去骨中磷1/3～1/2。(7)及時反饋給患者食譜分析并給予具體指導，患者每次提交的飲食記錄單，護士應按照食物模具準確核對量［7］，結合患者病情、血液生化檢查、飲食習慣、經濟能力等給予具體的飲食調整方案。飲食指導根據患者的認知能力因人而宜。

1.2.6 運動宣教 運動療法也是血液透析患者的一種輔助治療，可減輕體重及脫水量。從事輕微工作和家務勞動，不僅起到鍛煉身體的目的，還可增加生活的樂趣和信心，關鍵要有規律，掌握力度，不可過度疲勞。護理人員應加強主動服務意識，反復提醒患者及陪護人員注意環境中的危險因素，加強巡視。老年人病房或房間內要有安全設施，夜間有照明，配備床檔，呼叫裝置按紐應放置枕邊。盡量讓老年人穿防滑鞋，使用拐杖等助行器，避免低頭彎腰以免摔倒發生骨折。避免搬重物，以防腰椎壓縮性骨折的發生。一般休息與活動的量視病情而定:(1)病情較重伴心力衰竭患者，應絕對臥床休息，取半坐臥位，并協助做好基礎護理。(2)能起床活動患者，在家屬或護工陪伴下，可在室內、床邊、走廊扶欄散步，但應該避免勞累和感染，如出現胸悶、憋氣、心慌心悸，應停止活動，臥床休息。(3)嚴重貧血患者應臥床休息，起坐緩慢。(4)長期臥床患者應指導其家屬定時為患者進行被動肢體活動，按摩四肢肌肉，避免發生靜脈血栓或肌肉萎縮。

1.2.7 皮膚護理 尿毒癥患者常有皮膚瘙癢，切勿用手抓撓穿刺部位，避免瘺口受傷污染。平時要注意手臂的清潔，衣著以寬松、柔軟、舒適的純棉織品為主。應使用溫和的肥皂，避免皮膚干燥或抓傷皮膚。長期臥床患者，應改臥氣墊床，經常變換體位，防止壓瘡。一旦出現感染跡象，應及早治療，臥床休息，避免加重腎臟負擔。

1.2.8 用藥宣教 血液透析患者，特別是老年患者需長期服藥，應遵醫囑按時按量服用，切勿自行減量或停藥，否則會加重病情。避免使用對腎功能有損害的藥物，及時應用促紅細胞生成素、鐵劑，鐵劑應在飯后服用，保持Hb在110 g/L以上。

1.2.9 出院宣教 慢性腎功能衰竭患者大多規律血液透析后不需住院治療，很多是回當地或轉門診治療。護士應積極與家屬溝通，告知家屬協助并監督患者做好:(1)保證休息，注意保暖，保持身體舒適，避免勞累感染。(2)家居環境整潔通風，避免獨自外出去公共場所，防止發生意外。(3)預防感冒，注意個人衛生，加強皮膚護理，遵醫囑用藥。(4)注意保護好動靜脈瘺管，告知患者規律透析的重要性。(5)監測體重、血壓、血糖變化，及時了解體內水負荷情況。(6)注意精神狀態及食欲變化，如出現反應遲鈍、食欲下降、惡心、嘔吐等，應疑為電解質紊亂、代謝性酸中毒、尿毒癥腦病等，需及時就醫。(7)定時復查化驗指標，力求早期發現診斷處理，并跟蹤做好綜合性營養評估的體檢。

1.2.10 定期隨訪 針對慢性腎功能衰竭頸部深靜脈置管后的家庭護理指導，電話隨訪咨詢，必要時家庭隨訪。

2 結果

通過對30例患者進行有目的、有計劃的健康教育，老年血液透析患者的綜合性體檢指標均能控制在預期水平，減少和延緩了并發癥的發生。自我保健意識及藥物治療意識得到了明顯提高，調動了患者及家屬的抗病保健積極性，增強了戰勝疾病的信心。

3 小結

健康教育是一項有目標、有計劃、有組織、有系統、有評價的教育活動，促使人們自覺地采納有利于健康的行為，以改善、維持和促進人體健康［8］。終末期腎病是一種不可逆的疾病，進行維持性血液透析是尿毒癥患者的終生替代療法之一。影響尿毒癥患者生存質量的一個重要因素就是多數患者對尿毒癥危害性和透析的作用缺乏正確的認識，治療不配合，缺乏依從性，飲食控制不好，生活無規律［9］。所以為患者提供從入院到出院以及出院后的全過程無縫隙護理，認真做好患者的入院教育、住院護理、出院指導、出院后電話隨訪等工作非常重要。

［1］ Coreh J，Astor BC，Greene T，et al.Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population:Third National Health and Nutrition Examination Survey［J］.Am J Kidney Dis，2003，41(1):1-12.

［2］ Chadban SJ，Briganti EM，Kerr PG，et al.Prevalence of kidney damage in Australian adults:The AusDiab kidney study［J］.J Am Soc Nephrol，2003，14(7 Suppl 2):S131-S138.

［3］ Kalirao P，Kaplan JM.Nocturnal hemodialysis［J］.Clin Exp Nephrol，2009，13(4):257-262.

［4］ 趙守云.全程健康教育在社區糖尿病患者中的應用［J］.中國臨床護理，2009，1(5):385-386.

［5］ 王亞杰.老年人慢性病的心理護理［J］.醫藥產業資訊，2007，4(16):64.

［6］ 楊 競.老年患者心理護理的特殊性［J］.現代醫藥衛生，2007，23(9):1332-1333.

［7］ 錢文艷，鄭金微.維持性血透患者的營養狀況及飲食管理［J］實用護理雜志，1998，14(11):600-601.

［8］ 王慧賢.健康教育是建立新型護患關系的重要環節［J］.實用護理雜志，2001，17(3):54-55.

［9］ 王質剛主編.血液凈化學［M］.第2版.北京:北京科學技術出版社，2003:1080-1081.