溫膽湯化裁治療心系疾病的臨床研究概況

牛國民

溫膽湯源于南北朝名醫姚僧垣的《集驗方》，轉載于唐代孫思邈的《備急千金要方》及王燾的《外臺秘要》，由半夏、陳皮、竹茹、枳實、甘草、生姜組成［1］。今日臨床常用之溫膽湯則出自南宋陳無擇《三因極一病證方論》，它在原溫膽湯基礎上將生姜減量，增加了茯苓、大棗，具有理氣化痰、清膽和胃的功效，是治療膽失疏泄、氣郁生痰、痰濁內擾、膽胃不和的經典方劑。古今醫家在臨床應用中，靈活變通，在溫膽湯基礎上加減化裁出黃連溫膽湯、柴芩溫膽湯、十味溫膽湯等溫膽湯類方，廣泛用于膽郁痰擾所致的各科疾病，臨床療效確鑿。現就近年來臨床運用溫膽湯化裁治療心系疾病的現狀做一概述。

1 冠心病

冠心病屬于中醫“胸痹心痛”范疇，病因病機多認為是機體氣血陰陽不足，臟腑功能失調，兼有痰濁、氣滯、血瘀、寒凝而導致的心脈痹阻不暢，屬于本虛標實之病證。

醫家運用溫膽湯為主方治療胸痹心痛取得了較好的療效。李秋鳳等［2］認為目前胸痹心痛的病機以痰濕阻滯、氣機不暢為主，臨床在口服硝酸異山梨醇酯（消心痛）的基礎上加用柴芩溫膽湯清熱化痰、寬胸散結，隨癥加減治療54例氣滯痰阻型胸痹心痛，并與單純服用消心痛組進行對照，治療8天后，治療組療效優于對照組。劉東敏等［3］認為痰瘀同源，痰熱必定夾有瘀血，故在西醫常規治療（阿司匹林腸溶片、硝酸異山梨酯；發作期給予舌下含服硝酸甘油）的基礎上，加用黃連溫膽湯（黃連、陳皮、半夏、茯苓、枳實、竹茹、丹參、紅花、郁金、甘草）清熱化痰、活血化瘀治療冠心病心絞痛患者32例，并與32例只給予西藥常規治療的患者進行對照，2周后結果顯示治療組療效明顯高于對照組。

現代研究表明血脂增高和脂蛋白的異常與中醫學的“痰”有關，而血脂和脂蛋白的異常又常并發血液流變學的異常，而血液的高凝狀態又與冠心病的發生發展有關。因此，溫膽湯是否通過改變冠心病患者的血液流變學而發揮療效呢？戴嫣［4］報道運用活血溫膽湯（制半夏、橘紅、茯苓、姜竹茹、生甘草、炒枳殼、桃仁、水蛭、黨參、龍膽草、黃連）治療冠心病50例，并與單用消心痛組對比，4周后，治療組相應的血液流變學各項指標全血比黏度高切、全血比黏度低切、血漿黏度、紅細胞壓積等均有不同程度改善，且與對照組治療前后的改善相比具有顯著性差異。江海等［5］采用加味溫膽湯（枳實、竹茹、陳皮、法夏、黨參、瓜蔞、黃連、丹參、木香、炙甘草）治療冠心病勞累性心絞痛氣滯痰熱瘀結型30例，治療4周后，治療組各項指標除紅細胞壓積無明顯變化外，全血黏度、纖維蛋白原、血液沉降率均有顯著改善。

部分醫家從其它角度探討了溫膽湯治療冠心病的機理。杜少輝［6］認為精氨酸加壓素（AVP）是由下丘腦合成的后垂體肽激素，主要參與對血壓、心率、水鹽代射的調節，如果功能平衡失調，則易產生中醫所指的氣滯痰阻病癥。他在臨床中觀察了鄧鐵濤教授運用溫膽湯加減（枳殼、竹茹、法夏、橘紅、云苓、黨參、甘草）治療心氣虛乏、痰瘀閉阻型胸痹心痛58例，并與43例單用消心痛的冠心病患者和40例健康人進行對比，治療30天后顯示治療組治療前后血漿AVP含量變化明顯高于對照組，有顯著差異。何麗杰等［7］基于高同型半胱氨酸血癥（Hcy）與冠心病的程度和死亡率成正相關的認識，臨床在腸溶阿司匹林、硝酸酯類等基礎治療藥物上給予加味黃連溫膽湯（黃連溫膽湯加赤芍、川芎、水蛭、山楂）治療不穩定型心絞痛30例，4周后結果顯示治療組Hcy的改善優于單純基礎治療組。古學文等［8］基于動脈粥樣硬化的形成與發展和炎癥反應有密切關系的認識，在臨床中觀察了機體最敏感的炎癥反應指標C反應蛋白（CRP）的變化，他應用加味黃連溫膽湯（黃連、郁金、法夏、竹茹、陳皮、茯苓、甘草）治療痰瘀痹阻型冠心病病人45例，2周后觀察療效，CRP治療前后有統計學差異。

陳茹琴等［9］基于女性絕經前冠心病發病率較低，但絕經后發病率迅速增長的認識，重點觀察了溫膽湯加減對更年期婦女冠心病的療效，她將81例更年期婦女冠心病勞力性心絞痛患者隨機分為2組，對照組采用口服地奧心血康膠囊治療，治療組采用麥味地黃湯合柴胡溫膽湯滋補肝腎、益氣生津、宣暢三焦、清熱化痰治療，連續觀察2療程。結果顯示治療組心絞痛改善總有效率、硝酸甘油停減率、心電圖改善總有效率、甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白治療前后有統計學差異，治療組優于對照組。

冠心病目前比較有效的治療手段為經皮冠狀動脈介入術（PCI），它通過球囊成形及支架術，開通閉塞之血脈，相當于活血破瘀之功效。對PCI術后辨證研究發現，術后本虛證以氣虛較多，而標實證以血瘀、痰濁居多，因此，益氣活血化痰法是PCI圍術期中醫治療的原則。楊華偉［10］根據此理論，臨床在常規西醫處理的基礎上應用加味溫膽湯（竹茹、半夏、陳皮、五爪龍、黨參、茯苓、川芎、瓜蔞皮、丹參）通陽豁痰、活血化瘀治療30例冠心病PCI術后病人，連服30天，并與常規西醫處理組對比，所選患者在術前、術后3、6個月行超聲心動圖檢查，結果顯示治療組能有效改善冠心病PCI術后左室收縮功能，提高心輸出量，優于對照組。

2 心律失常

心律失常可分為快速性心律失常和緩慢性心律失常，屬于中醫“心悸”范疇，本病多為本虛標實之證，其本為氣血不足，陰陽虧損，其標為血瘀、痰濁、水飲、毒邪為患，臨床多表現為虛實夾雜。

緩慢性心律失常盡管多屬于中醫的陰證、虛證，治療上常用麻黃、熟附子、細辛、桂枝、當歸等溫補的藥物，但痰濁、瘀血阻滯心脈亦是其常見病機，多屬于虛實夾雜之證。金卓祥［11］基于此認識，臨床中不拘泥于大溫大補的中醫治法，應用黃連溫膽湯加減（炒黃連、陳皮、法半夏、茯苓、炙甘草、枳實、姜竹茹、大棗、黃芪、遠志、石菖蒲）治療復雜性的緩慢性心律失常26例，頻發早搏者視病情需要加用鹽酸胺碘酮。治療2個月后，同樣取得了良好的療效。

室性早搏是臨床常見的心律失常的一種，隨著生活水平的提高，嗜食膏粱厚味、煎炸之物，致蘊熱化火生痰，痰火擾心而發心悸，本虛多為稟賦素虛、或勞倦、思慮太過傷脾，致脾虛不能運化水濕而生痰濁。基于此認識，劉元梅［12］認為宜采用健脾化痰、瀉火安神，佐以振奮心陽的方法治療室性早搏，臨床在西醫常規治療的基礎上（病因及胺碘酮治療）采用黃連溫膽湯加減（炒黃連、酸棗仁、茯苓、法半夏、枳實、人參、郁金、陳皮、姜竹茹、桂枝、炙甘草）治療室性早搏100例，并與西醫常規治療96例比較，4周后可見治療組療效優于對照組。楊小樂［13］采用黃連溫膽湯為主（黃連、陳皮、制半夏、茯苓、枳實、膽南星、甘草）加減治療室性早搏67例，2周為1療程，臨床總有效率為89.55%。楊玉蓮等［14］報道了以黃連溫膽湯為主方，隨癥加減治療室性早搏屬痰火擾心者82例，4個療程后總有效率為87.8%。周旭生［15］采用自擬加味溫膽湯（橘紅、半夏、茯苓、枳實、竹茹、甘草、酸棗仁、黨參、熟地、遠志、苦參、靈芝）隨癥加減治療室性早搏103例，對照組用慢心律片，治療30天后判斷療效，治療組與對照組差異有顯著性意義。龐毓文等［16］應用生脈飲及黃連溫膽湯（黃連、人參、麥冬、五味子、陳皮、制半夏、茯苓、枳實、膽南星、阿膠）加減治療頑固性室性早搏84例，患者用中藥期間停用其它抗心律失常藥物，觀察療效較好。

以溫膽湯為主方可治療各種痰熱擾心型心律失常，郭漢卿［17］以溫膽湯加減（清半夏、陳皮、茯苓、炙甘草、枳實、膽南星、瓜蔞、黃連、苦參、遠志、石菖蒲、生龍骨）治療痰熱型心律失常60例，服藥期間停服其它抗心律失常藥，結果顯示總有效率為91.7%。曹建民［18］報道了用自擬加味溫膽湯（茯苓、枳實、棗仁、竹茹、白蔻仁、大棗、甘草、紫丹參、益母草、法夏、陳皮、生姜、云茯苓）隨癥加減治療病態竇房結綜合征28例，配合適當生脈注射液靜滴，但不使用其他任何中西藥物，總有效率為92.8%。

3 高血壓病

高血壓病屬中醫“眩暈”范疇，眩暈雖以虛證居多，如張景岳言“虛者居其八九”，表現為肝腎陰虛，虛風內動，但多伴有標實證，如痰濁阻遏、升降失常或痰火氣逆上犯清竅或瘀血閉竅，故不可一律以滋補肝腎、鎮肝熄風法，對頭痛、眩暈，兼體胖，腿沉或輕度浮腫，胸悶或咳嗽多痰，舌苔膩者，為“無痰不作眩”，應以溫膽湯理氣和胃化痰，方能奏效。

羅承鋒等［19］收集痰濁中阻證的高血壓病眩暈患者，隨機分為治療組21例和對照組21例，兩組均接受優化的個體化降壓治療，治療組同時服用星蔞溫膽湯（陳皮、法半夏、竹茹、枳實、膽南星、瓜蔞皮、蒼術、石菖蒲、茯苓、丹參、車前子、代赭石），治療4周后，結果顯示治療組治療前后癥狀積分的改變明顯優于對照組。黃春玲等［20］將原發性高血壓病及高脂血癥患者隨機分為兩組，治療組146例予溫膽湯加味（半夏、枳實、竹茹、陳皮、茯苓、炙甘草、黃芪、丹參、澤瀉），對照組132例用開富特和非諾貝特，兩組均治療12周觀察療效；結果顯示兩組綜合療效比較有明顯差異。石偉松［21］收集176例Ⅰ～Ⅱ期高血壓病伴有睡眠障礙的痰熱內蘊型患者，予溫膽湯加減（法半夏、橘紅、枳實、茯苓、竹茹、黃連、制軍、丹參、天麻、鉤藤）治療90例，西藥組按需服用鎮靜安眠藥，共86例，結果顯示治療組總有效率明顯優于對照組。

4 病毒性心肌炎

病毒性心肌炎根據其不同的臨床表現分屬中醫“心悸”、“怔忡”、“風溫”、“胸痹”、“虛勞”等范疇，其病機多為素體氣虛，復遭風熱毒邪侵襲，痰熱壅結，停胸壅膽，內舍于心而形成正虛邪實夾雜之證。臨床采用溫膽湯化裁，以清熱化痰為主治療，每能獲效。李毅等［22］從心膽相關出發，采用中醫藥分階段治療病毒性心肌炎228例（先以清化痰火的黃連溫膽湯，后予益氣養陰的生脈散），并與西藥對照組76例（靜脈滴注二磷酸果糖、口服輔酶Q10等）對比，結果顯示治療組與對照組3個月、6個月治愈率，均有顯著性差異。楊生科［23］應用解毒溫膽湯（銀花、連翹、板蘭根、丹參、瓜蔞、黃芪、黃連、黃芩、姜半夏、陳皮、炙甘草、竹茹、遠志、棗仁、枳殼、葛根）清熱解毒、化痰定悸，隨癥加減治療青少年病毒性心肌炎30例，取得較佳療效。

5 心臟神經官能癥

心臟神經官能癥是一種由于神經功能失常而引起的循環系統功能紊亂的疾病，多見于青壯年女性，尤其是更年期女性，根據其不同臨床表現，可分屬于中醫學“心悸”、“怔忡”、“郁證”、“不寐”、“汗證”等范疇，該病病機主要是膽虛痰熱，痰擾心神，屬實中挾虛之證，可采用溫膽湯加減以化痰寧心而獲效。

沈金玲等［24］予十味溫膽湯加減（半夏、枳實、陳皮、茯苓、酸棗仁、遠志、熟地黃、黨參、五味子、炙甘草）治療心臟神經官能癥52例，并與采用倍他樂克和舒樂安定治療的對照組對比，治療30天后，治療組總有效率明顯優于對照組。李傳杰［25］應用十味溫膽湯（人參、茯苓、枳實、五味子、陳皮、半夏、遠志、熟地、酸棗仁、甘草、浮小麥）隨癥加減治療心臟神經官能癥52例，總有效率92.3%。李福章［26］應用溫膽湯（陳皮、茯苓、枳實、竹茹、膽南星、石菖蒲、制遠志、煅龍骨、煅牡蠣、全瓜蔞、法半夏、炙甘草、黃連、琥珀末）隨癥加減治療心臟神經官能癥32例，30天后治愈27例，好轉5例。王愷［27］以逍遙散合溫膽湯加減（柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、陳皮、菖蒲、枳實、半夏、甘草）隨癥加減治療心臟神經官能癥60例，對照組予谷維素、安定、倍他樂克治療，1個月后結果顯示兩組癥狀、體征總積分較治療前均有改善，以治療組改善顯著。趙法斌等［28］自擬活血溫膽湯（柴胡、枳殼、制半夏、陳皮、竹茹、郁金、茯苓、石菖蒲、遠志、丹參、川芎、炙甘草）隨癥加減治療心血管神經癥39例，3周后總有效率為92.3%。

6 高脂血癥

高脂血癥與中醫學的“痰”、“濕”有密切關系，而伴隨的血液流變學變化多與中醫的“瘀”相關，其病因主要為恣食肥甘厚味，脾失健運，不能運濕布津；或因肝失疏泄、氣機不利、升降失司而聚濕生痰、痰阻血絡，血澀難行而成瘀，“痰瘀”是高脂血癥的共同病理基礎，故治療多以化痰活血為主。宋春暉等［29］用溫膽湯（法半夏、枳實、澤瀉、茯苓、陳皮、山楂、大腹皮、竹茹、神曲、甘草）加減治療高脂血癥60例，治療期間停用其他降脂藥物，連續服藥3個療程后，總有效率為90%。董桂芬［30］用溫膽湯（法半夏、枳實、竹茹、三七、川芎、陳皮、茯苓、澤瀉、山楂、何首烏、丹參、炙甘草）隨癥加減治療高脂血癥50例，連續3個療程后血總膽固醇、血甘油三酯、低密度脂蛋白均比治療前下降，而高密度脂蛋白上升，差異有統計學意義。

7 結語

溫膽湯近年來已廣泛應用于心系各種疾病的治療，為診治心系各種常見疾病提供了新的治療思路，其可靠的療效，充分顯示了中醫藥治療心系疾病的優勢和巨大潛力。辨證論治是中醫學的基本原則，異病同治則是辨證論治的具體體現，不同的疾病出現相同的病機即可采用相同治法，所以溫膽湯所治疾病不勝枚舉，凡符合膽胃不和、痰熱內擾的病機，不論病種，皆可在臨床各科使用。溫膽湯的方證辨識是臨證應用的關鍵，《三因極一病證方論·驚悸證治》中載其主治為“心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或見異物致心驚膽懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或體倦自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”。其方證關鍵為“氣郁生涎”，因此伴隨情志異常、嘔惡口苦、舌苔黃膩或白膩、脈滑數或弦滑是應用此方的重要指征，應用時須根據兼夾病機，隨癥化裁，這樣才能有的放矢，收獲良效。

目前，分析眾多臨床研究資料后發現，溫膽湯臨床研究存在著和大部分中醫臨床研究同樣的問題。首先，文獻報道多以小樣本的臨床研究為主，研究方案設計不完善，如均沒有設安慰劑對照組，缺乏嚴格的隨機、雙盲大樣本對照試驗；其次，療效判定多以主觀判定標準為主，客觀判定標準不統一，以心電圖變化多見，綜合療效評價標準不統一、評價方法不全面；第三，中醫的辨證論治特點決定了溫膽湯在應用過程中的隨癥化裁特點，但目前應用溫膽湯隨癥加減方案并不統一，方證亦未標準化、客觀化；第四，對于溫膽湯治療心系疾病的機理研究以冠心病居多，如改善血液流變學、降低高同型半胱氨酸血癥等，但尚未形成共識，對于心系其它疾病的治療機理研究則更少；第五，所見臨床研究溫膽湯劑型單一，多以湯劑為主，未見其它劑型的報道。中醫本身的個體化治療特點導致了上述問題的長期存在，在今后的研究中應探尋適合中醫的臨床研究方案，同時進一步加強溫膽湯治療心系疾病的機理研究，逐步形成統一、全面的各種綜合評價指標，制定客觀、標準的方證指標及隨癥加減的篩選設計研究，適當對其劑型進行改革，使其更好地為患者服務，在此基礎上，進行大樣本的嚴格的隨機、雙盲對照試驗。總之，溫膽湯是治療氣郁痰阻型疾病的有效方劑，值得今后進一步研究。

［1］馬伯艷，秦佳佳，張福利，等.淺論溫膽湯之源流［J］.遼寧中醫雜志，2007，34（3）：281－282.

［2］李秋鳳，董永書，王守富，等.柴芩溫膽湯加減治療胸痹心痛54例［J］.中醫研究，2007，20（4）：55－56.

［3］劉東敏，李希玲，陳美芳，等.黃連溫膽湯加減治療痰熱瘀阻型冠心病心絞痛32例［J］.現代中醫藥，2011，31（3）：7－8.

［4］戴嫣.活血溫膽湯對冠心病患者血液流變學的影響［J］.河南中醫，2004，24（11）：31－32.

［5］江海，蔣賽金.加味溫膽湯治療冠心病勞累性心絞痛30例小結［J］.湖南中醫藥導報，2004，10（7）：6－7.

［6］杜少輝.鄧鐵濤教授運用溫膽湯治療冠心病58例分析［J］.中醫藥學刊，2003，21（6）：842，857.

［7］何麗杰，車啟富.加味黃連溫膽湯對痰熱互結型不穩定心絞痛患者同型半胱氨酸的影響［J］.中國中醫藥科技，2011，18（2）：145.

［8］古學文，廖永州.加味黃連溫膽湯對冠心病病人的療效及對C－反應蛋白的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2004，2（4）：204.

［9］陳茹琴，梁小明.麥味地黃湯合柴胡溫膽湯治療更年期婦女冠心病勞力性心絞痛臨床觀察［J］.新中醫，2011，43（1）：13－15.

［10］楊華偉.加味溫膽湯對冠心病PCI術后左室收縮功能的影響［J］.中國當代醫藥，2010，17（22）：128，131.

［11］金卓祥.黃連溫膽湯治療復雜性緩慢性心律失常26例［J］.現代中西醫結合雜志，2009，18（3）：269.

［12］劉元梅.黃連溫膽湯加減治療頻發室性早搏100例［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2009，7（11）：1355－1356.

［13］楊小樂.黃連溫膽湯加減治療室性早搏67例［J］.中國中醫急癥，2005，14（4）：331.

［14］楊玉蓮，李成林.黃連溫膽湯治療室性早搏82例［J］.遼寧中醫雜志，1999，26（11）：504.

［15］周旭生.加味溫膽湯治療室性早搏68例［J］.吉林中醫藥，2003，23（3）：13.

［16］龐毓文，張愛民，王聃紅，等.生脈飲合黃連溫膽湯治療頑固性室性早搏84例［J］.中國中醫急癥，2006，15（4）：407.

［17］郭漢卿.溫膽湯加減治療心律失常60例［J］.實用中醫內科雜志，2001，15（1）：44－45.

［18］曹建民.加味溫膽湯治療病態竇房結綜合癥28例［J］.湖南中醫雜志，2003，19（3）：32.

［19］羅承鋒，何小琦.星蔞溫膽湯治療高血壓病眩暈21例［J］.江西中醫藥，2010，41（7）：32－33.

［20］黃春玲，呂玉萍.溫膽湯治療高血壓病合并高脂血癥146例臨床觀察［J］.山西中醫，2005，21（2）：11－12.

［21］石偉松.溫膽湯加減治療原發性高血壓睡眠障礙［J］.浙江中西醫結合雜志，2004，14（8）：495－496.

［22］李毅，姜輝，張麗君，等.黃連溫膽湯配合生脈散治療病毒性心肌炎228例療效觀察［J］.云南中醫中藥雜志，2005，26（2）：29.

［23］楊生科.解毒溫膽湯治療青少年病毒性心肌炎30例［J］.實用中醫藥雜志，2002，18（1）：15.

［24］沈金玲，王守富.十味溫膽湯加減治療心臟神經官能癥52例［J］.中醫研究，2007，20（4）：50.

［25］李傳杰.十味溫膽湯治療心臟神經官能癥52例［J］.四川中醫，2003，21（7）：47.

［26］李福章.溫膽湯治療心臟神經綜合征32例報告［J］.甘肅中醫，2006，19（8）：10.

［27］王愷.逍遙散合溫膽湯加減治療心臟神經官能癥60例［J］.中國實驗方劑學雜志，2010，16（4）：194－195.

［28］趙法斌，嚴志林.自擬活血溫膽湯治療心血管神經癥39例［J］.遼寧中醫學院學報，2005，7（6）：591.

［29］宋春暉，李麗.溫膽湯加減治療高脂血癥60例［J］.江西中醫藥，2006，37（6）：53.

［30］董桂芬.溫膽湯加減治療高脂血癥50例分析［J］.中國誤診學雜志，2011，11（10）：2454.