符思教授治療非酒精性脂肪肝經驗

張喆 王微 高敏 符思

非酒精性脂肪肝病是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的肝臟損傷，其病理學改變與酒精性肝病相似，但患者無過量飲酒史，包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關肝硬化和肝細胞癌［1］。中醫學中并無脂肪肝之病名，但根據其疾病特點，可將其歸屬于中醫學中的“脅痛”、“癥瘕”、“積聚”、“痰濁”、“血瘀”等范疇［2］。衛生部中日友好醫院中醫消化科符思教授根據中醫古代文獻中有關本病的論述并結合自己多年的臨床體會，將本病分為早、中、晚期論治，并以健脾化濁去瘀法為主，取得了較好的臨床療效，現將其經驗介紹如下。

1 診斷上辨證與辨病相結合

符思教授認為導致非酒精性脂肪肝的因素很多，一般多為情志不暢，肝失疏泄，氣機運行不暢，而痰濕內蘊，痰濁郁結；或嗜食肥甘厚味，體胖痰盛，或久坐久臥，脾虛失運，生濕生痰，而痰濕困阻脾氣，脾臟運化不及，膏脂留貯于肝而形成脂肪肝。

但由于早期發病及輕度脂肪肝患者大多臨床癥狀不明顯或僅以脹為主，難以察覺，因此早期強調辨證與辨病相結合，可借助現代醫學的B型超聲（B超）、CT等診斷方法和技術幫助明確診斷。辨證論治有助于從根本上控制病情，取得療效，為求本之舉，辨病與辯證結合可加強治療脂肪肝的針對性。

2 病機上標實與本虛需辨清

患者起病早期常常癥狀不明顯，隨著脂肪肝病情進一步進展，部分病例可發展為西醫診斷上的非酒精性肝炎，影像學上出現彌漫性脂肪肝。患者常常以肝區脹滿為主，疼痛不明顯，伴神疲乏力、口淡、口苦、脘腹痞悶、納差、大便粘膩不爽、舌體胖大邊有齒痕、苔白膩、脈濡緩等脾虛痰阻之證。此期病變蓋因肝氣郁結，不得疏泄，橫逆犯脾，肝脾不和；一方面導致脾虛失運，水濕稽留，濕聚日久成痰，痰濕停聚于肝，不但使脂肪肝逐漸加重，同時反過來影響肝氣之條達而加重肝郁氣滯，而氣滯脾胃氣血運行失調，其功能也將受損，使濕邪更為難除。另一方面濕濁不化，容易郁而生熱，或復感外來濕邪，內外相引為患，而成濕熱蘊結之證。

當病情進一步加重，患者出現肝區刺痛、灼痛、隱痛，脅下痞塊，舌質瘀暗或見瘀點瘀斑、舌下脈絡瘀滯、脈細澀等癥，或影像學提示肝硬化、肝癌等表現。符思教授認為此乃久病入絡，血瘀形成，故以痛為主；由于痰濕困脾，脾虛日久，氣血運化失常，留而成瘀；而肝藏血，同時膏脂痰濁易于熱化，留于肝而傷血絡，瘀血內停，又會加重脾虛，生濕生痰。

脂肪肝患者久病腰膝酸軟，動則氣短等腎氣虧虛也常常存在，此因脾為“后天之本”、水谷精微之源，而腎者“先天之本”，主體內五液，其功能的正常發揮有賴于后天水谷精微的滋養，故二者生理上相得益彰，病理上相互傳變，互相影響。一者，肝失調達，脾失健運，中焦之氣不展，脾陽不能溫煦，運化無權，則升清降濁失常，導致后天生化無源，腎臟不得濡養；再者，痰濕內阻中焦日久，則耗氣傷津，暗耗腎陰；三者，氣血瘀滯日久，新血難生，則無以滋養腎精，加重津液內停，為痰為瘀。

故符思教授認為脂肪肝不論何種原因，其病位主要在肝，初起病性可表現為單純實證，隨著疾病發展多數成為本虛標實，因此辨清本虛標實尤為重要，其標實主要為痰濁和瘀血，故痰濁、血瘀、脾虛三者互相影響，且由脾及腎，互為因果，最終導致痰瘀互結，沉積于肝。

3 治療上強調抓主癥分階段論治

3.1 早期癥狀不顯

由于此階段病變多在氣分，以肝郁氣滯脾虛為主，故應抓住肝郁氣滯脾虛之病機，給予疏肝理氣健脾治療，這是初期治療脂肪肝，尤其當癥狀或證候要素不明顯時的關鍵。此時符思教授常用自擬加味三香湯加減治療，藥用木香、香附、藿香、柴胡、白芍、郁金、陳皮、白術、山藥、焦檳榔；方中香附、木香疏肝理氣止痛，藿香化濕和胃，三者相配，其氣芳香，善行胃氣，以此調中；臣以柴胡條達肝氣而散瘀結，白芍柔肝緩急之痛，佐以陳皮理氣合胃，郁金活血止痛，行氣解郁，山藥、白術健脾益氣。全方重在理氣，以順氣機；本方雖有大量理氣之藥，但多為平和之品，經臨床實踐，并不引起耗氣，對正氣無多大損傷；且脂肪肝之脹多因肝氣郁滯，因其有病則病受之，是為正用，如見神倦乏力，少氣懶言，大便溏薄較重，可加用茯苓、黨參等加強健脾益氣。

3.2 中期以悶為主癥

符思教授一般在加味三香湯基礎上加佩蘭、陳皮、半夏等健脾祛濕化痰；口干不欲飲、苔白膩者，加蒼術、厚樸等苦溫燥濕；小便不利者，加茯苓、車前子等淡滲利濕；或見口苦、心煩易怒、小便短黃、舌紅苔黃膩、脈弦滑數等濕熱蘊結之證，此時常用茵陳、黃芩、黃連、決明子、玉米須等清熱祛濕；納差者可加用萊菔子、焦檳榔等加強消食導滯。大便干結者，加用枳實、厚樸、全瓜蔞。符思教授認為此時患者雖不一定出現舌質紫暗，肝區疼痛，然而由于肝藏血，其病日久必有血運不暢存在，故此時可佐以川芎、丹參等活血通絡之品。

3.3 晚期以痛為主癥

此期符思教授常以自擬景天護肝方為主加減，用紅景天、仙靈脾、丹參、郁金、決明子、虎杖等藥補脾腎，化瘀濁。紅景天本為藏藥，符思教授認為其具有與人參、刺五加相似的滋補強壯、扶正固本的功能，但卻沒有人參等燥熱之性，同時其活血化瘀作用強于川芎，配合仙靈脾，壯命門之火，溫煦脾陽，而不被痰飲水濕所困，從而祛濕化濁；丹參味苦，性微寒，歸心、肝經，有活血消積的功效，郁金味辛、苦，性寒，歸肝、膽經，有活血行氣止痛之功效，二者配合活血祛瘀行氣；決明子、虎杖清熱解毒，利濕化濁；如手足心熱，夜眠多夢，可加用鱉甲、生地滋腎陰、清虛熱。符思教授在診病過程中重視觀察患者舌象及舌下絡脈，如《靈樞》篇說：“足少陰之本，在內踝下上三寸中，標在背腧與舌下兩脈也。”舌下舌質多“主臟”，而舌下絡脈則多“主血”，因此通過觀察舌系帶兩側縱行之大絡脈，可作為分析判斷血瘀之程度的重要依據，如舌質紫暗有瘀斑較重，或舌下青紫，可酌情加川芎、丹參增強活血力度。

4 小結

綜上所述，符思教授認為非酒精性脂肪肝病位在肝，與脾腎密切相關，早期多見肝氣郁結，繼之脾虛痰濁內蘊，與血瘀互結，日久肝脾腎俱虛，既存在肝脾氣血虧虛，又伴腎精耗損，病性多為本虛標實，脾失健運是發病的內在基礎并貫穿于全過程；而痰濁、血瘀則為相應的病理產物，影響了本病的發生、發展和轉歸。注重非酒精性脂肪性肝病的發展過程，明確病人所處的病理階段，分階段施以合理的辨證論治，痛與不痛是辨證要點，初病重視疏肝理氣健脾，久病化濁祛瘀、健脾補腎。非酒精性脂肪肝是一個可逆性疾病，如果能夠早期發現早期干預，能顯著降低血脂，改善肝功能，在肝內病變進一步演變為硬化以前仍可部分得到逆轉［4］。

5 驗案舉例

患者，男，40歲，身高168cm，體重87kg，腹圍92cm，于2009年8月26日因“右上腹脹滿悶痛半年，近半月加重”來診。患者平素嗜食肥甘，脘腹痞悶，時有肝區悶痛，腰酸乏力，神疲倦怠，大便粘膩不爽，舌質暗，舌下絡脈青紫，苔白膩，脈弦大。生化檢查提示：谷丙轉氨酶（ALT）69IU／L，總膽固醇（CHO）7.58mmol／L，甘油三酯（TG）2.14mmol／L。B型超聲提示重度脂肪肝。且有高血壓病史。西醫診斷為：重度脂肪肝，高血壓III級；中醫診斷為痞滿，痰瘀互阻證。

干預方法：（1）生活行為指導：調節飲食，給予低鹽低脂、高蛋白、高維生素飲食；戒除不良生活嗜好；建議患者適當休息，加強身體鍛煉；調節情志，心情舒暢。（2）積極治療原發病：用硝苯地平控釋片（拜新同）30mg，每日1次口服，控制血壓。（3）中藥健脾益腎，化濁祛瘀。方藥：紅景天15g、丹參15g、郁金10g、決明子15g、木香10g、香附10 g、藿香10g、炒白術20g、仙靈脾9g、陳皮6g、虎杖15g，由中日友好醫院煎藥室每劑煎成200ml，每天2次分服。服上藥2周后悶痛癥狀明顯減輕，且發作頻率較前減低，8周后癥狀基本消失。復查生化檢查提示ALT、谷草轉氨酶（AST）正常，CHO 5.79mmol／L，TG 1.66mmol／L。同一醫生復查B型超聲提示中度脂肪肝。治療過程中，未使用其他降脂保肝藥，未出現不良反應。

［1］范建高.非酒精性脂肪性肝病診療指南［J］.臨床肝膽病雜志，2010，26（2）：120－124.

［2］王微，許衛華，韓春生.脂肪肝與高脂血癥、高血壓病、糖尿病的相關性研究［J］.中國現代醫藥雜志，2008，10（2）：47－48.

［3］符思，張喆，王微，等.化濁去瘀方治療非酒精性脂肪肝臨床研究［J］.廣州中醫藥大學學報，2007，24（4）：272－275.

［4］符思，張喆，韓春生.化濁祛瘀沖劑治療大鼠高脂血癥性脂肪肝的實驗研究［J］.中國現代醫藥雜志，2010，12（4）：25－27.

［5］王微，韓春生，符思，等.化濁祛瘀方經肝區靶向給藥治療脂肪肝的臨床觀察［J］.中國現代醫藥雜志，2007，9（3）：115－116.