宮腔鏡電切術并發嚴重水中毒一例

楊 艷，王萍玲，梁文通

(貴州省人民醫院婦產科，貴州 貴陽 550002)

宮腔鏡是對子宮腔內疾病進行診斷和治療的先進設備，它能清晰地觀察到宮腔內的各種改變，并進行定位采集病變組織送檢、進行宮腔內病變的手術治療，具有療效好，不開腹、創傷小、出血少、痛苦輕、康復快的優點。但宮腔鏡手術時可能出現水中毒的并發癥，水中毒一旦發生，病情兇險，常因治療不及時或不恰當而導致患者死亡。因此，掌握適應證及正確的操作方法和及時的搶救對宮腔鏡手術意義重大。

1 病例介紹

患者，女，27歲，住院號91003152，因“平產后陰道間斷流血3個月”于2009年10月9日16:00入院。既往體檢，無肝腎、呼吸系統、血液系統疾病史，無藥物過敏史。末次月經：2008年9月20日，孕5產1，末次生產時間2009年6月24日，入院前3個月足月平產一活男嬰，胎盤娩出欠完整，未行清宮術，產后間斷陰道流血，入院前1個月曾于外院行“清宮術”一次(具體情況不詳)，清宮后陰道仍流血不止，入院前10 d在我院行B超檢查示：宮腔高回聲光團(大小2.0 cm×0.7 cm)，考慮“宮腔占位原因：胎盤殘留？”收入院。入院體查：體溫(T)36.7℃，脈搏(P)80次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)128/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神清合作，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，頸靜脈無怒張，心肺聽診無異常，腹軟、無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及。婦查：外陰已婚已產型，陰毛呈女性分布，未見贅生物；陰道暢、可見少量暗紅色血液，陰道黏膜光滑完整；宮頸光、常大、質中、無接觸性出血及舉擺痛；子宮前位，如孕40 d大小，質中，形態規則，無壓痛；雙附件區未捫及明顯異常。入院診斷：宮腔占位原因：胎盤殘留？

入院后查血常規、肝腎功電解質、凝血功能、術前三項正常，胸片正常，心電圖：(1)竇性心律不齊；(2)電軸不偏；(3)不完全性右束支傳導阻滯。完善相關檢查后，于2009年10月15日10:30開始在全麻下行宮腔鏡探查術。術中用5%葡萄糖作為膨宮液，膨宮液維持宮腔灌注壓為11.7 kPa，膨宮后探查宮腔：見子宮后壁有一機化并粘連致密的突起病灶，范圍約2.0 cm×1.0 cm，電切該處病灶后，再次膨宮檢查，宮腔壁未見明顯突起病灶，此時消耗5%葡萄糖5 300 ml，心電監護提示血氧飽和度進行性下降(SpO290%～84%)，血壓降至84/50 mmHg，雙肺聞及散在的濕性啰音，血糖高于血糖試紙測定高線27.8 mmol/L，血氣分析pH 7.18、Na+128 mmol/L、K+2.2mmol/L，提示水中毒、急性肺水腫。立即停止手術，給予速尿20 mg及地塞米松10 mg靜脈推注、升壓治療、0.9%氯化鈉500 ml+胰島素20 U+10%氯化鉀15 ml靜滴，每小時輸入胰島素5 U，并予5%碳酸氫鈉125 ml、5%氯化鈉5 ml/kg快速靜脈滴注。再次使用胰島素8 U、速尿20 mg靜滴并補鉀，因血糖下降不理想，立即行床旁B超示：盆腹腔探及積液深3～5 cm，考慮膨宮液進入腹腔導致血糖升高難以糾正，立即在B超引導下行陰道后穹窿穿刺術，放出盆腹腔內液體400 ml，并置管引流。經上述處理后，患者心率、血壓、血氧飽和度、血糖及血電解質恢復至正常范圍，轉入ICU繼續觀察治療。術后診斷：①胎盤殘留；②稀釋性低鈉血癥；③水中毒；④急性肺水腫。轉入ICU后予q1 h監測血糖，頭孢哌酮舒巴坦、替硝唑抗感染，縮宮素促子宮收縮治療，監測血糖在5.6～10.4 mmol/L，生命征平穩，雙肺濕性啰音消失，術后第2天各項檢查指標正常，病檢結果回示：胎盤組織，并予術后第7天治愈出院。

2 討論

宮腔鏡電切術并發水中毒是一種少見的并發癥，國外報道其發生率為0.2%，國內為0.17%[1-2]，水中毒一旦發生，病情兇險，常因治療不及時或不恰當而導致患者死亡。宮腔鏡檢查治療時，只要具備較高灌注壓和開放血竇兩個條件，就可能發生水中毒。其發病機制為[3]：(1)血容量過多：膨宮液大量進入血循環，致使血容量猛增，心臟負荷過重，發生急性左心衰竭及肺水腫；(2)低血鈉：因手術中常用的膨宮液不含電解質，大量被人體吸收后，必然導致血液稀釋、血鈉降低，使血漿和細胞外滲透壓下降，為維持細胞外滲透壓的平衡，水向細胞內移動，結果引起細胞腫脹，出現腦、肺等多器官的水腫，加上手術損傷促使鈉向細胞內轉移，導致血鈉水平進一步降低，影響細胞功能，導致腦、肺、腎等多器官系統衰竭；(3)高糖血癥：國內所使用的灌注液多為5%葡萄糖，水中毒的同時均并發高糖血癥。

我們認為及時行陰道后穹窿切開，排出腹腔內高滲糖是治療該并發癥切實有效的辦法。此外，宮腔鏡電切術只要嚴格執行預防措施，該術式是安全可靠的。預防措施[4]：(1)盡量縮短手術時間；(2)控制灌注壓在100 mmHg以下；(3)準確計算膨宮液的出入量差，＞1 500 ml時應停止手術，及時檢測生化指標；(4)血糖升高是快速判斷急性水中毒的指標，術中及時檢測；(5)估計時間較長的手術可行術前預處理；(6)盡量選用讓患者清醒的麻醉，以便于觀察患者的神志，早期發現水中毒。

[1]Jansen FW,Vredevoogd CB,Van Ulzen K,et al.Complications of hysteroscopy:a prospective,multicenter study[J].Obstet Gynecol,2000,96(2):266-270.

[2]段 華,夏恩蘭,李蘭芬.宮腔鏡電切術中并發癥的臨床分析[J].中華婦產科雜志,2002,37(11):650-652.

[3]關 錚.現代宮腔鏡診斷治療學[M].北京:人民軍醫出版社,2001:30.

[4]何發明.宮腔鏡術后水中毒救治1例[J].重慶醫科大學學報,2006,31(2):290.