1例三尖瓣閉鎖患兒上腔靜脈—肺功能雙向分流術后護理

陳小濰

三尖瓣閉鎖(TA)是一種以右向左分流為主的復雜的紫紺型先天性心臟病，占先天性心血管畸形的1.4%［1］。而上腔靜脈－肺動脈雙向分流術(雙向Glenn分流術)是治療TA的一種主要的手術方式，即將上腔靜脈橫斷后，將近心端的上腔靜脈殘端縫閉，遠端與右肺動脈做端側吻合，使上腔靜脈血同時流向左右肺動脈［2］，減少原來右向左分流的血液，右心房的負荷減輕約35% ～45%［3］。根據Glenn術的特點和患兒的特殊性，術后護理不同于一般先心病術后護理。現將該例患兒術后護理報道如下。

1 病例介紹

患兒，女，3歲。因胸悶氣喘兩年，加重1個月，于2011年12月20日入院，胸片示心影增大呈靴型，心臟超聲示:三尖瓣閉鎖，室間隔缺損，房間隔缺損，右心室發育極不良，右室流出道及肺動脈徑減小。護理評估:患兒入院時T 36.8℃，P 104次/min，R 26 次/min，SpO278%，BP 100/67 mmHg，紅細胞比容57%，神志清楚，一般狀況良好，查體:胸骨左緣第2～4肋間及心前區聞及收縮期雜音，顏面部及四肢末端發紺明顯，杵狀指(趾)，診斷為三尖瓣閉鎖，室間隔缺損，房間隔缺損，心功能Ⅲ級。于12月28日在全麻非體外循環下行雙向Glenn術，術畢入住心血管外科監護室，經過積極治療護理，72 h后轉普通病房繼續治療，并于2012年1月10日出院。

2 護理

2.1 體位護理 術后采用“V”字型體位，即上半身抬高45°，下肢抬高30°［3］，由于本手術的特點是上半身回流的靜脈血通過上腔靜脈直接流向肺動脈系統，缺少心室血泵推動作用，需要利用重力促進腔靜脈回流，增加肺動脈的灌注。另外，由于吻合口水腫及體循環的影響，早期可出現輕度全身水腫，頭面部尤甚［4］，此體位可減輕上述癥狀。術后密切觀察患兒顏面、上半身有無水腫，“V”字型體位一般維持3 d，生命體征平穩后，可取半臥位或平臥位。此患兒術后第2 d出現顏面部水腫，第4 d逐漸消退。

2.2 生命體征的監測 術后除常規監測心率、心律、血壓、尿量的變化外，重點監護有無心律失常和低心排發生情況［5］，維持循環功能穩定和水電解質平衡，按照“勻速輸液、出入平衡、量出為入、晶膠并舉、水電平衡”原則決定液體輸入速度和量。

2.3 血流動力學監測 術后常規監測上下腔靜脈壓力，據此判斷靜脈回流是否有障礙，可以通過上腔靜脈壓力(PSVC)來估計肺動脈壓力，PSVC一般維持在15～25 mmHg［6］。下腔靜脈壓力(PIVC)作為容量指標，以判斷容量是否足夠，一般維持在5～10 mmHg。補液和血管活性藥物均由下腔靜脈置管處輸注，上腔靜脈置管只用于測壓，可避免因從上腔靜脈輸液而影響靜脈回流。本組PSVC維持在17～25 mmHg，PIVC維持在7～11 mmHg。

2.4 呼吸系統的監測 術后呼吸機使用遵循“早撤機、早拔管”原則，呼吸機設置應采用較高呼吸頻率(20～30次/min)、低潮氣量(6～10 ml/kg)，維持SpO2在85% ～95%［7］。避免使用PEEP，保持輕度的過度通氣和呼吸性堿中毒，pH值7.45～7.50，PCO228 ～ 32 mmHg［8］。另外，術后易出現氣道分泌物增多現象，需及時吸痰，吸痰前預吸純氧，吸痰時間短、動作迅速，以減少缺氧造成人為的肺動脈高壓。若病人生命體征平穩，血氣分析結果滿意，盡早拔除氣管插管。拔管后指導咳嗽，如果患兒不能很好地配合，可以采用做游戲與咳嗽相結合的方式誘導患兒，讓其樂意接受，以免患兒哭鬧時增加肺動脈壓，影響上腔靜脈的回流。該例患兒在術后3 h順利拔除了氣管插管，給予單鼻腔吸氧2 L/min，SpO2維持在85% ～89%。

2.5 術后抗凝藥物的使用 術后早期使用抗凝藥物，主要是預防上腔靜脈血栓形成，提高手術成功率，腔靜脈與肺動脈吻合口的通暢是手術成敗的關鍵之一［9］。拔除氣管插管后即可口服阿司匹林25～50 mg/d，以減少吻合口處血栓形成，需抗凝3～6個月［4］。注意觀察有無抗凝藥物的副作用，如血栓、出血等并發癥。由于患兒害怕服用藥物，可將藥物碾碎溶于溫水中服用，但不能與牛奶、果汁一起服用，以免影響藥物療效，同時保證藥物劑量的準確性。

2.6 保持引流管通暢 由于三尖瓣閉鎖患兒側支循環豐富，術后易出現胸腔積液，這也是雙向Glenn術后最常見的并發癥［10］。因此需定時擠捏胸腔引流管，保持其通暢，觀察引流液的量、顏色、性狀，并作好記錄。妥善固定好引流管，防止患兒躁動或對負壓球的好奇自行拔管。引流管一般放置3～4 d，待引流量＜30～50 ml/d時，可拔除引流管。

2.7 心理護理 患兒年齡小，耐受力差，恐懼心理嚴重，無父母陪伴，易哭鬧使肺動脈壓上升，造成肺動脈高壓危象［11］。據此要求護士術前2 d去病房與患兒相處，減少患兒陌生感，術后針對兒童注意力易于轉移和好奇的特點，可提供圖畫書、玩具等分散其注意力，多給予撫摸和使用鼓勵性語言，贏得其信任，取得其配合，使術后治療護理順利完成。

3 小結

在對此例雙向Glenn分流術患兒的護理中體會到，術后其監護的重點是采取“V”字型體位，以促進腔靜脈血液回流，改善氧合，減輕上半身水腫;維持合適的上下腔靜脈壓力及循環的穩定;良好的呼吸道管理可以縮短呼吸機使用時間，減少呼吸道并發癥的發生;早期抗凝藥物的正確使用，可以減少吻合口處血栓形成;保持引流管通暢，以減少術后并發癥的發生率;必要的心理護理及對患兒親情呵護可減少患兒的恐懼感，從而減少因躁動引起的肺動脈高壓危象等嚴重并發癥。通過精心的護理，該例患兒恢復良好，未出現術后并發癥。患兒于2012年1月10日出院，2月10日電話回訪，患兒情況良好。

［1］李 寒，貝亞軍，張載高，等.上腔靜脈－右肺動脈分流術治療三尖瓣閉鎖［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(1):73－74.

［2］楊巧玲.肺血減少型心臟病雙向腔靜脈－肺動脈分流術的術后監護［J］.實用醫藥雜志，2010，27(6):533 －534.

［3］邢泉生.非體外循環雙向Glenn手術治療小兒復雜先天性心臟病［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17(3):252 －253.

［4］丁文祥主編.小兒心臟外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2000:417－419.

［5］韓宏光，張南濱，朱洪玉，等.嬰幼兒室間隔缺損術后心律失常的相關因素及處理［J］.實用兒科臨床雜志，2005，20(3):231－233.

［6］張麗萍.12例肺血減少型心臟病行Glenn術的術后護理［J］.實用全科醫學，2007，5(10):936 －937.

［7］唐錦輝，王榮平.嬰幼兒先天性心臟病術后處理及監護［J］.實用兒科臨床雜志，2007，22(19):1505 －1506.

［8］曾 嶸.70例小兒雙向腔靜脈2肺動脈分流手術后的臨床處理［J］.中華小兒外科雜志，2005，26(12):617 －620.

［9］陳海生，劉盛華，何 勇，等.非體外循環雙向G1enn分流術治療紫紺型復雜先天性心臟病［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16(2):146.

［10］唐漢博.非體外循環下雙向Glenn術治療復雜先天性心臟病［J］.山東醫藥，2010，50(28):84 －85.

［11］昌艷軍，楊滿青，何振愛.雙向上腔靜脈－肺動脈吻合術后患兒的監護［J］.南方護理學報，2005，12(3):34 －35.