紫杉醇脂質體聯合順鉑治療晚期食管癌的護理

許震娟

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，占所有惡性腫瘤的2%，發病年齡多在40歲以上，男性多于女性，多數患者就診時已處于晚期，預后差，對于晚期的轉移食管癌，聯合化療是一種重要的治療方法。近幾年國外研究證明，紫杉醇(PTX)是目前治療食管癌最有效的藥物，單藥有效率在31%［1］。與順鉑組成的TP方案，為晚期食管癌的常用和有效方案，我科2010年8月～2011年10月對30例晚期食管癌患者采用紫杉醇脂質體聯合順鉑方案化療，取得較好的療效，且毒副反應較小，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，其中男24例，女6例。年齡在45～77歲，平均年齡61歲。所有病例均經病理證實為食管鱗癌且有腫瘤轉移的晚期表現。轉移部位:肝轉移3例，淋巴結轉移25例，骨轉移2例。其中22例為初治患者，另有8例曾行手術及術后輔助放療或化療。全組患者KPS評分大于80分，均有1個及以上可測量病灶和X線觀察指標，預計生存期大于3個月。在化療前常規行血常規、血生化、心電圖、胸片、B超等檢查，基本正常。

1.2 方法 用5%葡萄糖10 ml注入紫杉醇脂質體(135～175 mg/m2)瓶內，用專用震蕩器(振蕩頻率20 Hz)振搖5～10 min，待完全溶解后加入5%葡萄糖500 ml內靜脈滴注3 h，使用1 d;順鉑(DDP)30 mg/m2，靜脈滴注，使用1～4 d;在使用紫杉醇脂質體前30 min靜推地塞米松10 mg及西米替丁0.4 g，肌內注射異丙嗪25 mg，21 d或28 d為1個周期;化療前常規使用阿扎司瓊止吐，必要時給予保肝降酶處理，至少治療2個周期。每2個周期按WHO腫瘤化療標準進行評價療效，有效或穩定者繼續用原方案，最多應用6個周期。

1.3 結果 本組30例患者中，13例有效，有效率為43.33%。骨髓抑制是紫杉醇脂質體主要副作用，消化道反應主要為惡心、嘔吐，考慮主要與順鉑相關，經及時處理和周密細致的護理后，患者癥狀緩解，無1例減少或推遲治療用藥，無治療相關死亡。脫發發生率91.71%，周圍神經病變發生率62.00%，肌肉關節疼痛占33.33%，肝功能損害發生率2.8%，2～3 d自行緩解。過敏反應發生1例，主訴表現為臉部皮膚潮紅、輕度瘙癢，未經特殊處理后癥狀好轉。無腎功能及心電圖異常者。

2 護理

晚期食管癌，對放化療過程、毒性反應、治療效果不了解，加之治療時毒性反應的出現，患者更易產生悲觀、失望的情緒，喪失治療信心，因此，對患者進行解釋、安慰和鼓勵，使其樂于接受治療。

2.1 心理護理 晚期食管癌患者有進行性吞咽困難，日益消瘦，患者有不同程度的絕望、恐懼心理，對治療失去信心，甚至想放棄治療，對紫杉醇脂質體治療過程、毒性反應、治療效果不了解，且紫杉醇脂質體價格較高，對部分患者經濟上也有一定壓力。因此，應耐心細致的向患者講解化療的目的、方法，可能出現的不良反應及預防方法，輸注過程中的注意事項;同時，邀請同種疾病好轉的患者，進行現身講解，從而消除患者的恐懼及緊張心理，使患者能夠主動配合治療護理，確保化療方案順利完成。

2.2 飲食護理 紫杉醇脂質體聯合順鉑用藥后，胃腸道反應較重，主要表現為食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等。化療前常規使用阿扎司瓊止吐，化療前后1～2 h避免進食，能有效減輕胃腸道反應。指導患者進食高蛋白質、高熱量、富含維生素、清淡易消化飲食，少食多餐，提供有利于進餐的環境，增加營養，避免進油膩、辛辣食物和甜食。每日飲水2500 ml以上，促進毒物的排泄。嘔吐時將頭偏向一側，觀察記錄嘔吐物的顏色、性質和量，嘔吐后及時漱口、傾倒嘔吐物，避免不良刺激。嘔吐嚴重者靜脈補液，防止水、電解質紊亂。

2.3 靜脈炎的預防與護理 紫杉醇脂質體對靜脈的刺激性較強，輸液時使用中心靜脈置管、PICC導管或靜脈留置針，使用靜脈留置針時沿靜脈走向貼水膠體透明貼，輸液過程中指導患者輸液側肢體保持平放，減少活動，協助進餐、大小便等，并密切觀察靜脈穿刺局部有無紅、腫、熱、痛，藥物外滲等，以預防靜脈炎的發生。

2.4 病情觀察 化療前詳細詢問患者有無藥物過敏史，如有紫杉醇脂質體過敏史者禁忌用此藥。因紫杉醇脂質體過敏反應的發生率較紫杉醇減輕，但可引起低血壓和心率過緩。故在應用紫杉醇脂質體時，需連續監測生命體征的變化，特別是血壓的變化，如患者心率減慢、面色蒼白、出冷汗應立即停藥［2－3］。在給藥最初的15 min內，應有專人在旁守護，并持續使用心電監護儀監測生命體征直至用藥結束后1 h停止監護，觀察患者神志、皮膚、面色等，傾聽患者主訴，及時發現過敏反應和低血壓癥狀。開始時輸液滴速控制15滴/min，觀察15 min無過敏反應后，再將滴速調整至60滴/min。按醫囑安排用藥的順序即先用紫杉醇脂質體，后用順鉑，達到毒性作用較小，對腫瘤細胞殺傷較大的作用。

2.5 骨髓抑制的護理 紫杉醇脂質體和順鉑聯合用藥在提高療效的同時也加重了骨髓抑制，主要表現為白細胞尤其是中性粒細胞減少，一般發生在用藥后8～10 d。應向患者講解用藥過程中可能會出現骨髓抑制、肝功能損害等不良反應，化療期間定期進行血象、肝腎功能和骨髓檢查，發現問題，及時給予對癥處理。當白細胞低于3.5×109/L時，予粒細胞集落刺激因子皮下注射;嚴格無菌操作，進行保護性隔離，用三氧消毒機空氣消毒2次/d，每次30 min;消毒靈濕式拖地2次/d，定時開窗通風;囑患者注重個人衛生，減少探視人員和外出，注意保暖，避免受涼，防止交叉感染。

2.6 神經毒性的護理 紫杉醇脂質體與順鉑聯合使用易導致周圍神經病變，主要表現為輕度麻木和感覺異常。一般在化療后2 d出現，此反應為暫時性的，一般停藥后1周可恢復。出現肢體麻木時，可給患者做局部肢體按摩，對于肢體活動或感覺障礙者要加強基礎護理，協助洗臉、大小便等。對癥狀嚴重者可遵醫囑口服維生素B1或肌內注射維生素B1100 mg和維生素 B12250 μg 1 次/d。

2.7 脫發的護理 化療患者均有不同程度的脫發，影響了患者的形象，給患者帶來了沉重的心理壓力。用藥前告知患者該藥會引起不同程度的脫發，但脫發是暫時的，停藥后頭發會再生，解除患者的心理負擔。鼓勵患者戴帽子、假發、圍頭巾等飾物來維護自我形象。男患者建議剪掉頭發。

3 討論

食管癌是常見的消化系統惡性腫瘤，我國是食管癌的高發國家，病理類型以鱗癌多見，通常以手術和放療為主要治療方法［4，5］，但效果不理想，且有50% ～60%患者發現時就已有遠處轉移，晚期食管癌預后差，5年生存率不超過20%。食管癌對化療相對敏感，以順鉑(DDP)為基礎的聯合化療可使50%左右的患者得以緩解［6］，對于晚期食管癌，姑息性化療為主要治療方法。順鉑和紫杉醇聯用可提高療效，普通的紫杉醇水溶性差，其輔助溶劑中含聚氟乙基代蓖麻油與無水乙醇，可提高其水溶性，但該復合溶媒中的聚氟乙基代蓖麻油在體內降解時能釋放組織胺，因而會導致過敏反應的發生，加之紫杉醇本身有神經毒性、心血管毒性等毒副反應，限制了其臨床應用的安全性和有效性。脂質體是一種靶向藥物載體，采用特殊技術將藥物包埋在直徑為微米至納米級的脂質微粒中，避免了使用不良反應較大的復合溶媒，降低了溶媒引起的過敏反應，同時增加了紫杉醇的水溶性，提高機體對紫杉醇的耐受性，增加其在體內分布的靶向性。藥代動力學研究顯示［7］，紫杉醇脂質體大鼠體內分布速度要快于紫杉醇注射液，消除速度相對較慢，且半衰期較長，在較長時間內保持有效血藥濃度，可以提高該藥物的療效。

Papp等［8］的研究結果證實，紫杉醇脂質體較紫杉醇具有更好的溶解性和穩定性，因而具有更好的安全性。在臨床應用上，紫杉醇脂質體無需預處理，過敏反應發生率低，患者在心理上更容易接受。開展紫杉醇脂質體化療的護理人員需經過腫瘤專科護理的專業培訓，方可對患者進行化療;準時、準確使用預防性用藥及進行護理干預，是控制并發癥、預防過敏反應發生的重要措施;使用過程中加強病情觀察，正確執行醫囑，及時發現不良反應，給予對癥處理及采取相應的護理措施，是保障化療順利完成的關鍵。

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［3］房曉軍，湯國良.紫杉醇加卡鉑聯合化療治療惡性骨腫瘤的護理87例［J］.實用護理雜志，2003，19(4):21 －22.

［4］武莉萍，張如楠，張巍巍，等.三維適形放射治療與生化調節同步治療食管癌術后縱隔轉移療效觀察［J］.新鄉醫學院學報，2008，25(5):508 －510.

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［6］孫 燕主編.內科腫瘤學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:523.

［7］周 衛，呂 琦，翁幗英.紫杉醇脂質體在大鼠體內的藥動學［J］.中國藥科大學學報，2000，31(6):443 －446.

［8］Papp A，Cseke L，Pavlovics G，et al.The effect of preoperative chemo－radiotherapy in the treatment of locally advanced squamous cell carcinoma in the upperand middlethirds of the esophagus［J］.Magy Seb，2007，60(3):123 －129.