心臟康復進展

吳智勇，曾敏

(海南省人民醫院醫療保健中心，海南海口570311)

心臟康復進展

吳智勇，曾敏

(海南省人民醫院醫療保健中心，海南海口570311)

隨著我國醫療事業的發展，人們對心血管康復的了解和認識不斷提高。心血管康復作為心血管疾病治療不可分割的一部分，正在日趨完善、規范。本文從心臟康復的對象、康復程序的主要內容、階段劃分、危險分層以及個體化等幾個方面就國內外的最新進展作一綜述。

心臟康復；進展；運動療法

心血管疾病嚴重威脅人們的生命健康，為了改善心臟病患者的預后，提高生活質量，預防疾病復發，減少死亡率及患病率，除了基本的臨床治療，同步進行心臟康復越來越受到人們的重視[1]。心臟康復是現代心血管疾病處理中不可或缺的重要組成部分[2]。WHO對心臟康復的定義是保證使心臟病患者恢復到適當的體力、精神和社會適應能力，從而使患者通過自己的努力能在社會上重新恢復盡可能正常的位置，并能自主生活。因此，現代心臟康復應該具有綜合性、盡早啟動、持續性、階段性、個體化等特點。本文綜述近年來心臟康復領域的一些進展。

1 心臟康復對象的擴大

心臟康復的人群從以往針對年紀較輕的或心臟手術后患者,擴大為所有心血管疾病患者。包括心肌梗塞、心絞痛、心力衰竭[3]、心肌病、心臟外科或其他治療，例如冠狀動脈搭橋[4]、冠狀動脈球囊擴張、支架植入或瓣膜置換術的患者，還包括風心病、起搏器或轉復除顫器植入術、心肺移植術[5]患者。現有的各種指南(包括穩定型心絞痛[6]、ST段抬高急性心肌梗塞、非持續ST段抬高急性冠脈綜合征[7]、經皮冠脈介入術[8]、冠脈搭橋、心力衰竭[9]、瓣膜性心臟病指南)均將心臟康復作為IA類建議強烈推薦。Cochrane心臟協助組對臨床研究最新的循證分析也顯示，增加心臟康復干預可改善心血管疾病患者預后。

2 心臟康復程序內容更廣泛

心臟康復覆蓋范圍更廣，方式更為多樣，具有綜合性，是運動、教育(矯正心臟疾病的各種危險因素)和心理康復治療的有機結合。具體又分為患者評估、營養咨詢、體重管理、血壓管理、血脂管理、糖尿病管理、戒煙、心理調理、體能咨詢、運動訓練等程序等[10]。

2.1 運動療法19世紀60年代之前，人們普遍認為臥床休息或者體力活動限制是對心臟病患者有利的，20世紀70年代以來，運動療法在心臟康復中的安全性和有效性已經逐步被認識和接受[11]。實際上，中等甚至有一定強度的活動訓練目前不僅可以預防冠心病，還是心肌梗塞、經皮冠狀動脈介入術(PCI)[12]、心臟外科手術等臨床情況的治療手段。近年來，運動康復也被采納為各種病因所致的心衰患者的治療手段之一[13]。

2.1.1 運動康復的理論基礎運動能改善運動耐量、增強心臟適應性及血管調節能力[14]、減少心肌缺血發作、改善胰島素反應性、降低血液膽固醇含量、改善內皮功能及提高應激能力等。運動還能激活纖溶系統，增強血液纖溶蛋白活性，促進纖溶系統血管型激活劑的釋放并降低纖溶抑制劑。此外，運動還可以防治骨質疏松、培養生活情趣并提高生活質量。所以，運動是康復程序的核心部分。

2.1.2 運動療法的禁忌證嚴重心臟病變的急性不穩定期是運動療法的禁忌。具體包括：嚴重的冠狀動脈病變(冠狀動脈主干病變、三支病變)、心功能不全(左室射血分數下降30%以上)、不穩定型心絞痛、嚴重心律失常(包括快速型和緩慢型心律失常)、血流動力學不穩、急性心肌梗死、各種急性感染或發熱、其他系統的急性發作期。

2.1.3 運動處方的運動形式、運動強度、持續時間和頻度的設定運動形式主要包括有氧(動力)運動、無氧(靜力)運動以及兩者相結合的阻力訓練。有氧運動是指機體有充足的氧氣供應并能有效地利用氧氣的運動形式。就是通過長時間運動，充分有效地刺激心肺并提高它們的功能，包括騎自行車、步行、慢跑、游泳、有氧健身操等。而靜力訓練、舉重或短跑等稱為無氧運動，也稱為等長運動。等長運動促進肌肉收縮而不改變肌肉位置，它可增加心臟后負荷，導致比動力運動更快的心率和血壓的增加。盡管動力運動對控制代謝性冠心病危險因素更為有益，但阻力運動在促進患者日常活動中的體能健康方面更為有益[15]。運動類型可視患者病情而定選擇。運動強度是制定心臟病患者運動處方中最重要的部分，對運動的效果和安全性有直接的影響。冠心病患者在進入運動程序前應該通過癥狀限制性運動試驗采用代謝當量和(或)靶心率來制定基線。運動時間通常為15～40 min。運動頻度每周3～5次為宜(＞5次不繼續提高訓練效果)。

2.2 健康教育健康教育是要讓患者了解冠心病的危險因素，二級預防的方法、目標，改變不良的生活方式如戒煙，進行運動指導、飲食和營養方面的建議以及如何進行血脂、血壓、血糖和體重的調控。它能促進患者更加主動積極地參與心臟康復的活動，因而十分重要[16]。健康教育在以高血壓、糖尿病和冠心病為代表的生活方式相關性疾病中的地位更為重要。教育的方法包括授課、小組討論、咨詢解答、發放宣傳資料或交談等。教育資料可以是小冊子、書籍、錄像及電視視頻等。健康教育內容包括冠心病的病因、并發癥和預防措施、不良生活方式對心血管疾病的影響、冠脈造影及成形術的原理、并發癥及術后護理、心血管康復的目的及程序等。

2.3 心理康復研究表明，心血管疾病的發生發展與患者的心理因素相互影響。心理因素可以是導致心血管疾病的病因，精神障礙常伴發心血管問題如精神藥物的心血管反應；心血管疾病以及急性事件發生后也可以導致相應的心理變化和精神癥狀(即共病狀態)。社會心理方面對心血管疾病的危險因素包括工作壓力過大、生活應激、缺乏社會支持、A型行為模式、重型抑郁、焦慮等。因此，開展針對心血管病的心理行為干預對心血管疾病患者的身心健康、生活質量和預后均具有積極的作用，已經是現代心臟康復不可分割的一部分。心理支持可使患者通過咨詢和交流，減少或消除在面對疾病時可能產生的抑郁、緊張、憤怒等心理問題，使患者樹立信心，重返工作。

3 心臟康復階段的劃分

現代心臟康復應該在心臟疾病癥狀出現時就啟動，并且在冠脈事件或介入治療過程中貫穿不間斷，但各階段又有各自的側重點即階段性[17]。第一期：院內康復。為發生急性危及生命的心血管事件住院患者即刻啟動康復治療。患者在突然遭遇急性心血管事件時通常會合并嚴重焦慮和恐懼，及時評估患者的精神狀態并向患者及家屬解釋病情及治療方案，有利于患者調整情緒及配合治療。在病情許可的情況下，盡早為患者啟動康復活動，安排循序漸進的活動模式。待患者病情穩定后隨時評估出院時機、出院后的生活自理能力、相關的社區保健服務，并制定合理的二期康復計劃。

第二期：院外早期康復。為急性心血管事件后早期(3～6個月)的院外患者提供預防和康復服務，持續至事件發生后1年。心臟康復治療組通過對患者吸煙、飲食習慣、血脂、血糖、血壓、體重指標、運動能力、服藥情況及健康狀況等方面進行評估，了解患者在病情、生活、心理和社交能力等各方面的進展，通過個別輔導患者建立健康生活模式。

第三期：院外長期康復。為心血管事件1年后的院外患者提供預防和康復服務。主要是維持已形成的健康和運動習慣，一定要確保運動和良好的生活方式變成終生的習慣。

此外，心臟康復也可分為住院期、恢復期、持續發展維持期和維持期等四期。

4 危險性分層概念的廣泛使用

現代心臟康復更加重視對患者再發嚴重心血管事件的危險程度進行危險分層，從而更為科學和客觀地指導實施個體化的心臟康復。危險性分層不僅有利醫生作為治療建議的參考，而且能清楚了解患者接受康復訓練的危險性,從而制定相應運動量的運動處方,并在運動時進行專業化監護和防護措施。此外，危險分層還有助于患者恢復工作和病前活動的評估。危險分層的參考指標包括：心血管疾病的危險因素、心臟病相關癥狀、并發癥與合并癥、心理狀態與社會支持情況，以及心血管輔助檢查結果如靜息和(或)動態心電圖、心肌活動平板試驗、超聲多普勒、心肌酶學及冠脈CT或造影檢查等。根據危險分組可以制定出有效的康復治療原則：低危組患者可按常規心臟康復程序進行，一般不用心電監測，短期住院后即可回家康復；中高危組患者則需要延遲運動或在醫生/康復治療師監護下進行鍛煉。

5 更加強調心臟康復處理的個體化

現代心臟康復強調個體化處理。有針對性的運動處方能根據個體情況制定不同的運動方式、運動強度，而且隨時根據身體對運動的反應作及時調整。健康教育和心理康復更需要針對不同患者的冠心病易患因素、身心反應制定個體化方案，這將比不加區別地使用一成不變的康復程序更加有效、成功。

心臟康復醫學是一門發展中的學科，循證醫學證據已經證明了心臟康復在心血管疾病的一級和二級預防中舉足輕重的地位。但是與歐美國家相比，我們對心臟康復的認識和綜合實施仍面臨很大挑戰。一方面，推動我國心臟康復事業的發展需要深入開展心臟康復的基礎和臨床研究；另一方面，醫生、患者、家屬及全社會的積極參與是成功的關鍵。

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A

1003—6350(2012)12—117—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.12.054

2011-12-31)

吳智勇(1959—)，男，四川籍，主任醫師，留美學者，教授，碩士。研究方向：心血管疾病。海南省康復醫學會常務副會長兼秘書長，中國康復醫學會理事。