腹腔鏡聯(lián)合胃鏡治療早期胃間質(zhì)瘤30例臨床分析

陳 杰，鐘克力，郭春華，夏利剛，潘 凱

(深圳市人民醫(yī)院胃腸外科，廣東 深圳 518020)

胃腸間質(zhì)瘤(GIST)是一種獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的，組織學(xué)上以梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞為主的胃腸道間葉源性腫瘤，主要發(fā)生在胃腸壁、腸系膜、網(wǎng)膜、腹膜，其中原發(fā)于胃者占50%～60%[1]。近年來(lái)的共識(shí)，胃腸間質(zhì)瘤是一種惡性腫瘤，它的惡性程度按腫瘤大小和有絲分裂像數(shù)目的不同而有高、中、低的區(qū)分。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較高，達(dá)到85%，其轉(zhuǎn)移途徑通常為血行轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位為肝臟、腹膜、腸系膜[2]。GIST對(duì)化療和放療不敏感，最有效的治療方法是手術(shù)切除以及分子靶向治療藥物甲磺酸伊馬替尼等。因此，完全徹底的根治性手術(shù)是原發(fā)GIST、尤其是早期GIST的首選治療方法。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。早期胃間質(zhì)瘤的患者腫瘤較小，應(yīng)用腹腔鏡治療能達(dá)到微創(chuàng)治療的目的，操作簡(jiǎn)便，有利于其康復(fù)。但是腫瘤小也會(huì)引起腹腔鏡下腫瘤定位困難，給手術(shù)帶來(lái)不便。我院2005年1月至2010年1月收治早期胃間質(zhì)瘤30例，行腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性17例，女性13例，男女比例為1.3：1。年齡21～83歲，中位年齡56.8歲。25例患者有上腹部不適癥狀，5例患者無(wú)癥狀。該組患者均經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃部腫物，考慮為胃間質(zhì)瘤。

1.2 治療方法 全組均施行外科手術(shù)治療。均為氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉。將患者擺成“人”字位，具體為仰臥位、頭高腳低，雙下肢分開(kāi)。預(yù)行胃鏡定位、腹腔鏡胃部分切除。在臍下緣做10 mm切口置入套管作為觀察孔，建立氣腹，將氣腹壓力設(shè)定為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，在左側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下1 cm放置12 mm套管作為主操作孔，左鎖骨中線(xiàn)平臍處放置5 mm套管作為輔助孔。操作孔的位置和數(shù)量也可根據(jù)術(shù)者手術(shù)習(xí)慣和胃腫物的具體位置靈活設(shè)置。術(shù)者站在患者左側(cè)或兩腿之間，助手站在患者右側(cè)，扶鏡手站在患者左側(cè)或兩腿之間。首先探查腹腔內(nèi)各臟器情況。然后助手用無(wú)損傷鉗撥開(kāi)肝左葉顯露整個(gè)胃前壁，經(jīng)口腔插入胃鏡，探查胃腔尋找并確定腫瘤位置，先將腹腔鏡冷光源調(diào)暗，將胃鏡光源對(duì)準(zhǔn)瘤體，術(shù)者于胃壁相應(yīng)位置漿膜面光點(diǎn)中心做記號(hào)，作為腫瘤定位標(biāo)記處。腫瘤位于胃體、胃底部前壁者，用內(nèi)鏡線(xiàn)形切割吻合器(Endo-GIA)直接楔形切除；位于前壁近胃大彎側(cè)或胃小彎側(cè)者，用超聲刀先分離胃結(jié)腸韌或部分肝胃韌帶，使腫瘤游離，再用內(nèi)鏡線(xiàn)形切割吻合器楔形切除；位于胃后壁者，先分離胃結(jié)腸韌帶和胃脾韌帶,把胃后壁翻起，再用內(nèi)鏡線(xiàn)形切割吻合器楔形切除，或切開(kāi)腫瘤對(duì)應(yīng)的胃前壁，進(jìn)入胃腔，將腫瘤自胃前壁切口提出用內(nèi)鏡線(xiàn)形切割吻合器楔形切除，再縫合胃前壁。間質(zhì)瘤的切緣需距離腫瘤2 cm。切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋自擴(kuò)大的主操作孔取出體外。標(biāo)本均做快速冰凍切片，病理檢查明確診斷，以除外其他胃惡性腫瘤。證實(shí)為胃間質(zhì)瘤后，則無(wú)需清掃淋巴結(jié)[3-4]。

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)后病理及免疫組化檢查均證實(shí)為胃間質(zhì)瘤，免疫組化分析CD117全部陽(yáng)性。病變部位：胃竇部2例，胃體部16例，胃底賁門(mén)部12例。本組病例腫瘤均小于5 cm，標(biāo)本邊緣病理檢查均為陰性。

30 例均成功施行了腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間35～105 min(不含術(shù)中冰凍切片檢查時(shí)間)，平均55 min，術(shù)中出血量20～50 m1，均于術(shù)后18～36 h內(nèi)恢復(fù)胃腸功能、進(jìn)流質(zhì)飲食和下床活動(dòng)，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后住院4～6 d，平均5 d，均治愈出院。術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

早期胃間質(zhì)瘤通常無(wú)癥狀，部分有上腹痛等非特異性癥狀，診斷主要依賴(lài)胃鏡、超聲內(nèi)鏡、上消化道鋇餐等，超聲內(nèi)鏡對(duì)明確腫瘤的大小、浸潤(rùn)深度有較大幫助[5]。

外科手術(shù)治療是胃腸間質(zhì)瘤的首選治療方法，傳統(tǒng)化療和放療對(duì)其并不敏感，已放棄。胃鏡下切除胃間質(zhì)瘤，特別是一些基底部較為寬大的腫瘤，存在著術(shù)中術(shù)后胃穿孔、胃出血的可能性，以及存在不能完整切除腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，這類(lèi)腫瘤常需通過(guò)外科手術(shù)來(lái)治療。近年來(lái)，腹腔鏡微創(chuàng)外科已廣泛應(yīng)用于胃腸外科領(lǐng)域，相比開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血較多、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，腹腔鏡手術(shù)有著較大的優(yōu)勢(shì)，是目前治療早期胃間質(zhì)瘤的較好方法，并且間質(zhì)瘤極少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此無(wú)需大范圍的清掃淋巴結(jié)，腹腔鏡下操作相對(duì)簡(jiǎn)單[7-8]。但是，早期胃間質(zhì)瘤由于腫瘤較小，有些并沒(méi)有浸潤(rùn)至胃漿膜層，在腹腔鏡下觀察尋找病灶較為困難，并且腹腔鏡下器械探查缺少人手探查的手感，更不利于腫瘤定位。由于胃鏡技術(shù)的提高，術(shù)中使用胃鏡來(lái)定位腫瘤使腹腔鏡早期胃間質(zhì)瘤手術(shù)廣泛開(kāi)展成為可能。本組病例腫瘤均小于5 cm，腹腔鏡下探查難以確認(rèn)腫瘤部位和范圍，通過(guò)術(shù)中使用胃鏡進(jìn)行腫瘤定位，能夠完整切除腫瘤，最大限度地保留正常的胃壁組織，減少中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的機(jī)率。但手術(shù)操作仍應(yīng)遵循無(wú)瘤原則，避免抓持腫瘤本身，切緣應(yīng)在離腫瘤足夠遠(yuǎn)的安全距離，一般應(yīng)達(dá)到2 cm以上[9]。

日漸成熟的腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合胃鏡技術(shù)的熟練應(yīng)用，能夠使早期胃間質(zhì)瘤得到微創(chuàng)治療，避免了開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢的缺點(diǎn)，是早期胃間質(zhì)瘤一種較好的手術(shù)方式，值得臨床推廣。

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