1例高齡患者單肺移植圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的預防與護理

王玉巍 胡 曉

近年來，65歲以上接受肺移植的患者越來越多，高齡患者由于器官逐漸老化、生理功能減退、營養(yǎng)狀況低下、常合并其他疾病等因素，圍手術(shù)期風險大，且并發(fā)癥多，給護理工作增加了難度，肺部管理對于術(shù)后恢復尤其重要［1］。我院2010年11月成功為1例75歲患者實施同種異體原位單肺移植術(shù)，術(shù)后恢復良好。現(xiàn)將其圍手術(shù)期肺部管理措施報道如下。

1 病例介紹

患者，男，75歲。術(shù)前動脈血氣結(jié)果示吸氧5 L/min情況下，PaO2為76 mmHg，PaCO2為42 mmHg。術(shù)前診斷為肺間質(zhì)纖維化伴雙肺感染，II型呼吸衰竭伴中度肺動脈高壓。2010年11月21日，全麻下行原位異體右肺移植術(shù)。患者術(shù)后6 h神智清醒，36 h拔除氣管插管，第3 d進食并下床活動，生活逐漸自理。術(shù)后第5 d出現(xiàn)肺水腫癥狀，術(shù)后第12 d出現(xiàn)肺不張癥狀，第2周發(fā)生綠膿桿菌及金黃色葡萄球菌感染。后經(jīng)積極治療及護理，患者順利渡過圍手術(shù)期，綠膿桿菌及金黃色葡萄球菌感染被控制，肺水腫及肺不張癥狀逐漸消失，于術(shù)后50 d轉(zhuǎn)院外療養(yǎng)，現(xiàn)精神狀況良好，生活可自理。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 環(huán)境準備 術(shù)前1 d對ICU病房用過氧乙酸噴霧消毒、紫外線照射2 h，儀器、設(shè)備及物品(包括患者日常用品如床單、毛巾等)進行消毒，嚴格更換隔離衣、拖鞋、帽子、口罩，入室前嚴格進行手消毒。中央空調(diào)使用前對過濾網(wǎng)進行徹底清洗。

2.1.2 術(shù)前呼吸功能鍛煉指導 肺移植術(shù)后肺臟失去神經(jīng)支配，正確呼吸方式對肺功能恢復非常重要，術(shù)前主要采取深吸氣訓練、腹式呼吸、咳嗽訓練，為術(shù)后肺部恢復做好準備。

2.2 術(shù)后感染的預防與護理 肺移植術(shù)后，由于呼吸道與外界相通，手術(shù)本身對移植肺造成損害，移植肺去神經(jīng)導致咳嗽反射及下呼吸道清除機制減弱，以及免疫抑制劑的應用，這些因素均增加了肺的易感性［2］，術(shù)后有效防治感染是手術(shù)成功及長期存活的關(guān)鍵之一。

2.2.1 環(huán)境管理 該患者術(shù)后入ICU，組成特醫(yī)特護小組，術(shù)后每日紫外線消毒2次，物品表面由0.5%含氯消毒液擦拭2遍，并定期進行空氣培養(yǎng)。同時于晴朗天氣午后通風30 min。室內(nèi)溫度保持在24～26℃，濕度保持在50% ～60%。2.2.2 臥位 術(shù)后保持床頭抬高30°，病情允許的情況下盡早取半臥位。采取上述體位一方面可使橫膈肌下降，增加肺活量，利于肺泡膨脹;另一方面可以減少細菌侵入下呼吸道定植的危險［3］。

2.2.3 嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 限制入室人員，所有進出特護病房人員均在過渡工作間更換隔離衣、拖鞋、帽子、口罩，入室前、操作前后嚴格進行手消毒。患者日常使用物品如病號服、床單、毛巾等每日更換，統(tǒng)一送消毒供應室消毒備用。

2.2.4 規(guī)范的管道護理 規(guī)定各管道、引流袋等更換時間，操作各管路的連接處時均進行嚴格消毒，視情況盡早拔除管路，減少導管相關(guān)性感染的機會，并對拔出的導管前端進行血培養(yǎng)及咽拭子培養(yǎng)。本例患者拔管時間分別為:氣管插管36 h，漂浮導管50 h，尿管48 h，頸靜脈置管8 d，橈動脈置管10 d，胸腔引流管6 d，以上管路均進行了細菌培養(yǎng)，均未發(fā)現(xiàn)致病菌。

2.2.5 加強基礎(chǔ)護理 口腔護理:本例患者于術(shù)后12 d，痰培養(yǎng)示曲霉菌感染，予生理鹽水250 ml加制霉菌素片150萬U充分溶解后，每日3餐前后及睡前給予漱口，鼓勵患者刷牙。會陰護理:留置尿管期間，每日早晚兩次用呋喃西林液沖洗膀胱及會陰擦洗。每日給予溫水擦浴并更換消毒病員服、每周洗頭1次。

2.2.6 抗菌藥物使用規(guī)范 根據(jù)不同抗菌藥物要求定時、足量維持最佳血藥濃度。肺移植抗菌藥物應用種類多，更換新藥物時嚴格查看藥物的配置使用方法及不良反應。

2.2.7 有效排痰 必要時給予支氣管鏡吸痰，定期痰培養(yǎng)。本例患者術(shù)后痰量較多，咳嗽無力，協(xié)助患者取側(cè)臥位或坐位，予祛痰清肺儀治療，加強霧化吸入，指導患者有效咳痰，并觀察痰液性狀、顏色和量。術(shù)后兩周護士協(xié)助患者排痰時觀察到痰液顏色異常，經(jīng)痰培養(yǎng)檢出綠膿桿菌，遵醫(yī)囑給予及時更換抗菌藥物治療，效果滿意。

2.3 肺水腫的護理 肺水腫是肺移植術(shù)后常見的并發(fā)癥，水腫嚴重時迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭和低氧血癥，若不及時采取措施很容易引發(fā)不良后果。本例患者術(shù)后第5 d，肺部聽診示明顯濕鳴音，吸痰時大量水樣及泡沫樣痰液，X線檢查示雙肺野透明度降低，肺紋理增粗。給予激素及化痰類藥物治療，協(xié)助患者采取坐位或半坐臥位，增加患者吸氧量至4～6 L/min，準確記錄評估每小時出入量，控制補液速度和補液量，適當應用利尿劑，監(jiān)測中心靜脈壓保持在4～6 cm H2O，必要時輸注新鮮血漿，減輕肺水腫［4］。術(shù)后第7 d，胸片示雙肺水腫癥狀消失。

2.4 肺不張的護理 術(shù)后第11 d，患者胸片示右肺下葉邊界內(nèi)移，肺紋理消失，未伴隨明顯癥狀及體征。給予加強肺部護理，霧化吸入，扣背，指導患者進行有效咳嗽鍛煉，祛痰清肺儀治療，促進深部痰液排出。配合使用吸氣功能鍛煉儀鍛煉:協(xié)助患者取坐位，身體放松，雙手持鍛煉儀，含住吸氣孔后深吸氣，同時護士觀察儀器測量的數(shù)值，后囑患者緩慢呼氣，休息數(shù)秒后，重復鍛煉。本例患者起初吸氣量約120 ml，通過鍛煉，吸氣量最大可達到300 ml。術(shù)后15 d胸片示右肺邊界清楚，右肺下葉紋理正常，肺不張癥狀消失。

2.5 有效控制血糖，降低高血糖對肺功能恢復的影響 肺臟是微血管極其豐富的器官，近年來大量國內(nèi)外研究表明肺組織也是糖尿病損害的靶器官之一，高血糖可引起毛細血管基底膜增厚，肺小動脈硬化［5］，本例患者合并糖尿病，術(shù)后通過積極的飲食調(diào)控和胰島素治療，血糖值控制在7～9 mmol/L，從而有效降低了糖尿病對術(shù)后肺功能恢復過程中的影響。

3 小結(jié)

老年患者肺儲備功能減退，能量代謝降低，呼吸道清除能力下降、自然防御能力減弱等為肺移植術(shù)后肺部的管理增加了難度。在周密的術(shù)前準備和術(shù)后監(jiān)護中，積極防治肺部感染、肺水腫、肺不張、排斥反應、吻合口瘺等肺部并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，妥當處理老年患者合并癥，采取積極有效的預防護理措施，有利于患者圍手術(shù)期恢復。

［1］汪曾煒，劉維永，張寶仁主編.心臟外科學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:265.

［2］陳秀女.重癥顱腦損傷ICU內(nèi)肺部感染分析及護理對策［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2004，9(1):63 －64.

［3］范士志，趙鳳瑞，蔣耀光，等.人體右側(cè)單肺移植圍手術(shù)期處理一例［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，1997，11(4):203.

［4］裴玉杰，趙欣宇.新鮮血漿治療肺心病、難治性肺水腫45例分析［J］.吉林醫(yī)學，2006，27(3):231.

［5］Lin CC，Chang CT，Li TC，et al.Objective evidence of impairment of alveolar integrity in patients with non－insulin－dependentdiabetes mellitus using radionuclide inhalation lung scan ［J］.Lung，2005，180(3):181.