1例撲熱息痛致小兒急性暴發性肝衰竭的護理

陶 寧

2011年4月19日我院小兒重癥病房(PICU)收治1例撲熱息痛所致小兒急性暴發性肝衰竭的患兒，經精心治療及護理，患兒住院16 d痊愈出院，無護理并發癥發生。現報道如下。

1 病例介紹

患兒，女，3歲。以“間斷發熱咳嗽8 d，嗜睡4 d”為主訴收入院。患兒入院8 d前無明顯誘因出現發熱，體溫最高達39℃，不伴有寒戰，無抽搐，自服撲熱息痛，熱退，約4～6 h后再次發熱，家屬自訴服撲熱息痛多次，具體量不詳，繼而患兒咳嗽、咳痰，痰液為白色，伴有喘息，4 d前患兒出現嗜睡。入院查體:T 36.8 ℃，P 126 次/min，Bp 88/53 mmHg，鼻導管吸氧下SaO298%，R 24次/min，抱入病房，嗜睡，壓眶有反應，面色紅潤，周身皮膚黏膜無黃染，無皮疹，牙齦有出血點，雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，結膜無充血水腫，無黃染，腹軟，肝肋下約5 cm，質Ⅱ度。實驗室檢查:總蛋白57.9 g/L，白蛋白37.1 g/L，谷丙轉氨酶:5425 U/L，谷草轉氨酶:6417 U/L，肌酸激酶:900 U/L，肌酸激酶同工酶:63 U/L，肌酐:35 μmol/L，尿素氮:5.31 mmol/L。DIC:凝血酶原時間 38.2 s，活化部分凝血活酶時間35 s，纖維蛋白原1.3 g/L，D－二聚體1446 μg/L，纖維蛋白原降解物28.6 g/L。入院后患兒病情迅速進展，出現肝性腦病、急性暴發性肝炎、急性重癥支氣管肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭等。給予抗休克，抗感染，輸注全血、血漿維持有效循環，提高血漿膠體滲透壓，給予了氣管插管、機械通氣、心肺復蘇、床頭血漿置換加連續性血液凈化等治療及精心護理，患兒在PICU住院16 d痊愈出院。

2 護理

2.1 肝性腦病的觀察及護理 嚴密觀察患兒生命體征及神志變化，定時測量動脈血氧飽和度及瞳孔情況。遵醫囑給予減輕腦水腫，營養腦細胞，免疫支持治療。嚴密監測肝功能各項指標，積極保肝治療，停用或減少應用經肝代謝和肝毒性藥物，飲食上限制蛋白質的攝入。予患兒以冰帽降低顱內溫度，降低腦細胞耗氧量，保護腦細胞功能。

2.2 呼吸衰竭的觀察護理

2.2.1 氣管插管護理 予患兒肢體適當約束，妥善固定導管，隨時更換固定膠布，防止脫管。注意觀察導管置入刻度，班班交接。選用適當的牙墊，避免患兒將導管咬扁。每3～4 h放氣1次，每次3～5 min，放氣前先吸盡口腔、咽部分泌物，以防誤吸，重新充氣，壓力10～20 mmHg即可［1］。

2.2.2 呼吸道管理 保持呼吸道通暢，定時氣管沖洗及拍背吸痰，吸痰前后給予2～3 min純氧吸入。吸痰管選擇多側孔可控式透明硅膠管，吸痰管外徑應小于氣管導管內徑的1/2，以防止吸痰時缺氧和負壓過大引起創傷性肺不張，每次吸痰的持續時間不超過15 s，壓力不能過高［2］。吸痰期間如發生心率失常、SaO2＜90%時，立即停止吸痰，給以純氧吸入。觀察痰液的性狀、量及顏色，定期取痰液做細菌培養，以便及時選擇敏感的抗菌藥物治療。

2.2.3 呼吸機管理 定期復查血氣分析，根據其結果調整呼吸機參數。機械通氣過程中，密切觀察患兒呼吸變化及胸廓起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱;發現報警，及時查找原因并處理。妥善固定管路，勿使其打折，注意觀察管道有無漏氣及接頭松脫。嚴格呼吸機管道的消毒，每周更換呼吸機管道2次，及時清除管道內冷凝水，不超過1/2滿。

2.3 連續性床旁血液凈化的觀察護理

(1)密切觀察患兒尿量及尿比重的變化，遵醫囑嚴格控制輸液量，準確記錄24 h出入量。(2)靜脈置管的護理。保持深靜脈置管通暢，置管處每日換藥，同時觀察局部有無紅、腫、痛、滲出，有異常及時處理。適當約束患兒肢體，保持患兒安靜狀態，防止患兒躁動造成血流不暢、透析器及血濾管道的凝血。(3)血液凈化過程中觀察護理。嚴密觀察濾器前、后壓力，觀察患兒全身皮膚黏膜有無瘀斑或出血點;有無嘔血、便血等出血傾向;濾器有無凝血堵塞現象，疑有凝血現象，應及時更換濾器、管路。(4)密切觀察血泵運轉情況，出現報警，及時給予處理。(5)觀察患兒生命體征變化，每小時記錄血壓、心率、呼吸、血流速、超濾量以及動脈端、靜脈端、跨膜壓力，發現異常，及時處理。(6)根據病情變化調節各項參數，詳細記錄液體出入量，加強保暖措施。(7)選擇合適的體位。在不影響血流量的情況下，每小時調整體位，以保證患兒舒適，防止壓瘡發生。保持呼吸道通暢，預防肺部感染。

2.4 各種引流管護理 妥善固定各種管路于床邊，防止其脫落、扭曲、受壓、打折及逆流。密切觀察并記錄引流液的量、顏色及性質，傾倒引流液時要嚴格無菌操作，防止逆行感染。做好股靜脈置管的維護，保持穿刺部位局部清潔干燥，防止侵入性操作。

2.5 加強基礎護理 (1)皮膚觀察護理。定時翻身、按摩受壓部位，保持床單位及皮膚清潔、干燥。(2)置肢體于功能位，并進行肢體被動運動。(3)保持會陰部清潔。(4)做好口腔護理，防止感染。觀察呼吸氣味及口腔黏膜有無潰瘍及破潰。根據口腔情況，選擇合適的漱口液擦洗口腔，3次/d。

2.6 心理護理 生活上給予患兒全面、周到、細致的護理，多與患兒交談、溝通，減輕患兒的恐懼感，使其積極配合治療和護理。同時，因本病為危重病例，隨時可能出現生命危險，應做好家屬的溝通，給予心理支持，取得家屬的理解與配合，從而保證治療的順利進行。

2.7 健康教育 對家屬進行疾病及用藥有關知識的普及教育，告知家屬在出院后遵醫囑服用保肝藥，禁用對肝臟有損害的藥物，病情有變化，及時就診，定期到醫院進行疾病有關項目復查。

3 小結

撲熱息痛所致小兒急性暴發性肝衰竭較少見，死亡率高。該患兒年齡小，病程短，起病急，病情進展快，通過精心的治療護理，最終病情痊愈出院，未出現護理并發癥。護理人員除了應具備扎實的基礎和專業知識、過硬的急救及專科操作技術，還要有高度的責任心、敏銳的觀察力，防止繼發感染，是成功搶救該患兒重要保證。

［1］王保國主編.實用呼吸機治療學［M］.北京:人民衛生出版社，1999:137，147 －148.

［2］程紅纓.氣管內吸引合并癥的發生原因及其預防措施［J］.中華護理雜志，2002，37(7):536 －538.