阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者呼吸機輔助治療護理進展

李素敏

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea－hypopnea syndeome，OSAHS)是指睡眠時上氣道塌陷堵塞引起的呼吸暫停和低通氣，通常伴有打鼾、睡眠結構紊亂、頻繁發生血氧飽和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等，并可能導致高血壓、冠心病、糖尿病等多器官多系統損害。OSAHS可發生于任何年齡，但以中年肥胖男性發病率最高。OSAHS在成年人的發病率為2% ～4%［1］。

持續正壓通氣治療(continuous positive airway pressure，CPAP)是目前治療OSAHS應用較為廣泛并有效的方法之一［2］。國外有學者提出:對于阻塞性睡眠呼吸暫停者，如體重指數(體重/身高2)≥40 kg/m2，不建議直接進行手術，而推薦采取呼吸機持續正壓通氣治療，緩解睡眠憋氣、低氧情況，迅速改善病情，全面提高生活質量，并輔助積極的體重控制治療，當體重指數下降至40 kg/m2以下后再考慮手術。但是，約有50%的患者對呼吸機治療不耐受，可能與患者對該病的治療依從性差有關，也是發達國家的醫師為患者選擇CPAP治療時很常見的問題［3］。

李莼等［4］報道87例CPAP治療患者中32.19%不耐受。張世良等［5］問卷調查顯示，患者對OSAHS認識不夠，很多患者顧慮CPAP治療的費用較高，同時擔心治療效果，對CPAP治療的接受程度差是患者拒絕CPAP治療的主要原因。董霄松等［6］報道在選擇樣本中患者接受治療的主觀依從率為56.8%。

1 拒絕呼吸機輔助呼吸治療的原因

1.1 患者因素

1.1.1 患者對疾病的認識程度 大多患者及家屬對OSAHS的認識程度不高，認為就是簡單的打鼾，沒有意識到OSAHS可以引起多種復雜的并發癥。大多數患者對需長期或終生使用CPAP治療難以接受［7］，相反更容易接受如懸雍垂腭咽成形術及其改良術，認為手術治療短暫、簡單。

1.1.2 患者的經濟因素 是影響患者依從性的一個重要因素。正壓通氣呼吸機治療在部分國家屬于部分醫療保險范圍。目前在我國正壓呼吸機尚未納入醫療保險、商業保險、新農合醫療及軍隊醫療保險的報銷范圍，經濟壓力的減低有助于提高患者的依從性［5］。

1.2. 呼吸機因素

1.2.1 呼吸機治療時的氣道壓力 CPAP是通過一定壓力的機械通氣，保證患者睡眠時呼吸道通暢，一般工作壓力范圍為4～20 cmH2O，壓力過低達不到治療目的，壓力過高則使患者不能耐受，出現憋氣感，嚴重者在睡眠過程中易被“憋醒”［7］，有研究報道因壓力不適造成憋氣者占20%［8］。

1.2.2 呼吸機本身的噪聲 呼吸機的噪聲較大，嚴重影響患者的睡眠，因此也是影響依從性的一個重要因素。

1.2.3 治療后引起的不適感 鼻面罩或是口鼻面罩選擇的大小不合適，頭帶固定的松緊度不合適等，會造成患者口鼻部、面頰部的皮膚壓紅或破損;有的患者帶上面罩后無法入睡或者入睡困難，嚴重影響了患者的生活質量;部分患者經CPAP治療后，晨起出現頭疼、惡心、腹脹、頭暈、鼻腔過敏等癥狀。從而大大降低了患者的依從性。

1.3 患者及家屬對治療中常出現的問題缺乏了解，未學會簡單問題的處理方法及儀器維護和保養知識［9］。

2 護理

2.1 心理護理及健康教育 良好的醫患溝通是提高治療依從性的關鍵［10］。OSAHS患者CPAP治療取得成功的關鍵是能夠自愿的接受和長期堅持治療。大多數患者對OSAHS的認識不夠，對OSAHS危害性和嚴重性了解不夠。在患者住院宣教時，由責任護士向患者介紹OSAHS的病因及治療的意義，提高與患者接觸頻率，可以增加干預的成功率［11］;進行CPAP治療前，護理人員讓患者先觀看CPAP機以及螺紋管、主機等的安裝，可讓患者自己先試戴鼻面罩，感覺有無不適，并向患者簡單介紹呼吸機基本的操作步驟以及治療后可能會出現的不適癥狀，消除患者的疑慮，增加對治療的信心，主動配合治療。雷志堅等［12］認為，對OSAHS患者，護理人員主動加強與患者的溝通，耐心講解CPAP治療的原理，提高對治療的依從性。蘇紅等［13］研究報道，通過采取多媒體、健康知識小冊子、講座、個別交談等方式對患者進行健康教育，可以提高患者使用CPAP呼吸機治療的依從性。

2.2 壓力滴定 CPAP治療前需進行壓力滴定治療，壓力滴定是專門為醫師設計用于患者的自動滴定的系統。通過OPS(震蕩壓力信號)、氣流、鼾聲信號，精確判斷事件，并按照各個不同的模式進行壓力調節，盡量調到患者最適合的壓力。設定有效的治療壓力是保證治療效果的關鍵。理想的壓力水平是指能夠防止在各睡眠期及各種體位睡眠時出現呼吸暫停所需要的最低壓力水平，同時這一壓力值還能消除打鼾，保持整夜睡眠中的血氧飽和度在正常水平，并能為患者接受［14］。在患者進行治療的當日，責任護士提前向患者講明中午勿午睡，避免飲用興奮性飲料、茶水、咖啡等。晚飯盡量少吃，避免過飽，睡前避免飲水過多。為患者提供舒適安靜的睡眠環境，囑患者睡前排空大小便，為患者準備好便器放到伸手可取的位置;護士為患者連接好呼吸機，根據患者的要求選擇合適的鼻罩或口鼻罩，同時檢查鼻面罩固定位置是否合適及固定帶的松緊度;患者治療時護士及時巡視病房，仔細觀察患者入睡后的呼吸狀態，有無病情變化，及時發現面罩有無漏氣。

2.3 選擇合適的呼吸機 根據患者的實際情況選擇合適的呼吸機，盡可能使用噪聲小、自動調壓呼吸機。如改良國產呼吸機或進口呼吸機［6］。

2.4 鼻面罩及口鼻罩的選擇 面罩的材質柔軟、患者佩戴舒適、同時密閉性好，這也是治療的首要環節［15］。臨床上有鼻面罩和口鼻面罩兩種，在做治療前護士根據患者臉型及適應度為患者選擇合適的面罩，增強患者治療時的舒適感。及時清除鼻翼兩側的油脂，減少油脂對局部皮膚的刺激。可將小塊紗布或棉球放在鼻梁和鼻翼的兩側，既可以減少對局部皮膚的壓痕，又可以防止面罩不平整導致的漏氣。

2.5 氣道護理 為減少氣道干燥不適感，可使用濕化器使室內空氣保持潮濕，也可使用等滲鹽水鼻腔霧化吸入或鼻腔沖洗;鼻塞時可使用呋麻滴鼻液滴鼻［6］。同時囑咐患者在治療時避免張口呼吸，避免氣體進入胃腸道引起腹脹［16］。

3 隨訪宣教

由于OSAHS患者CPAP治療在出院后需長期家庭治療，患者出院前由責任護士向患者及其家屬詳細介紹出院后的注意事項。控制體重，增加運動量，預防感冒。限制食物量，低脂飲食，戒煙酒，睡前勿飽食，勿服用安眠藥。同時夜間睡眠時可以調整睡眠姿勢，可行體位訓練，即抬高患者的頭部和胸部，采用與水平位成30°～45°的睡姿，或者采用活動躺椅，能有效降低上呼吸道閉合壓，提高CPAP的依從性［17］。醫護人員應與患者及其家屬保持密切聯系，及時解決患者遇到的問題。

總之，CPAP治療是個漫長的過程。在國內患者對OSAHS的治療依從性不是很高，主要的影響因素可能與患者自身的因素、呼吸機本身的因素有關。做好對患者的心理及健康宣教，重視治療期間的護理，加強隨訪，提高治療的依從性，最大限度地發揮CPAP治療的積極作用，為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者提供風險小的保守治療機會。

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