卓越績效模式在醫院質量管理中的應用進展

田貴平 李佳勛

近年來，許多國家紛紛以卓越績效為最終目標，以國家質量獎的形式引導組織追求卓越，促進全面質量管理的普及和企業管理水準的提升。1999年，波多里奇國家質量獎啟動了醫療衛生方面的獎項，對于推動美國醫療衛生組織質量管理的發展發揮了重要作用。美國《醫院卓越績效評價準則》的實施，全方位提高了醫院管理質量，規范了醫院管理和醫療服務行為，增強了醫院在醫院管理和卓越績效評審方面的可比性，促進了醫院標桿管理和目標管理的實施，保證了醫院全面協調可持續發展［1］。因此，積極借鑒國外卓越績效模式，結合中國醫療機構實際，開展質量管理研究，對推進公立醫院改革，提高醫院服務質量，促進醫療衛生機構的健康發展，具有現實意義。

1 相關概念

1.1 質量 質量的意義主要體現在以下三方面:質量是人們安居樂業的保障;質量是企業生存和發展的保障;質量是一個國家科技水平和經濟水平的綜合反映［2］。中華人民共和國國家標準GB/T19000－2008/ISO900:2005《質量管理體系基礎和術語》對質量的定義是“一組固有特性滿足要求的程度”。這一定義可以從以下三方面來理解:特性，是可區分的特征，定性的或定量的滿足需要，不僅指滿足顧客的需要，而且要滿足社會的需要和符合法律法規等方面的要求;通常隱含的或必須履行的需求或期望。也就是說，質量是一件產品、一個過程或者一項服務滿足對其預定要求的能力和特征的總和。

1.2 醫院服務質量 ISO認為，質量管理是在質量方面指揮和控制組織的協調和活動，通常包括制定質量方針、質量目標，進行質量策劃和質量控制，實施質量保證，最終實現質量改進。綜合上述觀點，陳紹福認為［3］，醫院服務質量就是制定質量方針、質量目標和質量職責，并通過質量策劃、質量控制等手段使之適應并實現質量保證、質量改進和質量促進，確保醫療服務達到規范要求和使患者滿意的所有活動。

1.3 卓越績效模式 由美國最早提出的“卓越績效模式”(Performance Excellence Modle，PEM)是世界三大質量獎的評審準則所體現出的一套綜合的、系統化的管理模式，反映了當代質量經營理念。卓越績效模式的核心內容包括兩大部分:準則和評價指南。二者結合構成非常有利的組織評估工具，能夠幫助領導者識別組織的優勢，是一套引導和幫助組織實現持續改進，提升綜合績效和競爭力的系統方法，被公認為經營質量的國際標準。

2 質量管理的發展歷程

2.1 質量檢控和統計質控階段 質量是質量管理的結果，高質量是經濟強國的標志。19世紀末，美國在經濟上趕超了英國，成為現代科學管理與現代質量管理的策源地［4］。早期質量管理主要是質量檢控。質量檢控階段主要是把不合格產品查出來。1924年，休哈特(W.A.Shewhart)運用概率論與數理統計原理，提出了工序控制，并于1931年出版了《產品生產的質量經濟操縱》，被公認為質量基本原理的起源。1939年，休哈特完成了《質量操縱中的統計方法》一書，他關于抽樣和操縱圖的著作吸引了質量問題領域工作人士的興趣并產生了深遠影響。而后，戴明(W.Edwards.Deming)博士豐富了統計質控的理論與方法，使質量管理進入了統計質控階段。戴明博士最早提出了PDCA循環的概念，所以又稱其為“戴明環”。PDCA循環應用了科學的統計觀念和處理方法，成為推動工作、發現問題和解決問題的有效工具。20世紀60年代，美國質量管理專家朱蘭(Joseph M.Juran)提出了“質量是滿足顧客需求的程度”的觀點。朱蘭率先用一條螺旋式上升的曲線來表示產品質量的產生、形成和實現過程，來對產品質量的形成規律進行描述，稱之為“朱蘭螺旋曲線”。朱蘭的質量螺旋重點是生產過程要素，質量管理要素貫穿其中，戴明循環重點是管理要素［5］。

2.2 全面質量控制和全面質量管理 在系統論、信息論、控制論的啟示與科學管理的引導下，朱蘭和菲根堡姆提出了全面質量控制(total quality control，TQC)。1961年，菲根堡姆出版《全面質量管理》一書，首次提出了“全面質量管理”(total quality management，TQM)的概念，從質量控制到全面質量管理，質量管理進入了一個新階段。菲根堡姆對全面質量管理的定義是:“為了能夠在最經濟的水平上，在考慮充分滿足顧客要求的條件下進行市場研究、設計、制造和售后服務，把企業內各部門的研制質量、維持質量和提高質量的活動構成為一種有效的體系”全面質量管理概念的引入，質量更意味著滿足甚至是超越顧客的需要和期望。全面質量管理的目標歸納為以下四個層次:降低成本、提高收益、員工參與和顧客滿意。TQM的有效性在過去半個多世紀中也被世界各國的實踐所證明。TQM是當今世界為了實現卓越的組織績效而對組織的系統進行綜合、全面和持續改進的方法論［6］。研究表明，生產階段預防差錯的成本遠低于最終檢驗后糾正差錯的成本，在最終檢驗中發現和糾正差錯的成本遠低于顧客接收商品和服務之后處理這些差錯所要花費的成本。高質量意味著令顧客滿意，增加市場份額，提高顧客忠誠度。醫療服務行為直接與病人的安全與健康有關，決定著病人的生死安危。同時，服務質量具有多重屬性，既可以是消費者對自己所獲得的滿足感的評價，也可以是服務提供者對消費者所獲得的滿足感的評價［7］。全面質量管理對于醫療服務來說，是實現患者滿意的有效途徑。

2.3 ISO9000族標準 1987年，國際標準化組織(ISO)質量管理與質量保證技術委員會(TC176)，在總結了世界上許多先進國家開展質量管理和質量保證活動經驗的基礎上，開發制訂了ISO9000族標準。ISO9000族標準為全面質量管理的制度建設提供了權威的標準支撐，使得全面質量管理有據可依，更規范，可操作性更強。2008年11月15日，ISO和IAF(國際認可論壇)根據世界上170個國家大約100萬個通過ISO9001認證的組織的8年實踐，為了更清晰、明確地表達ISO9001:2000的要求，并增強與ISO14001:2004的相容性，發布了2008版ISO9001《質量管理體系要求》。ISO9000族標準問世以來，在全球引起了強烈反響，形成了“ISO9000熱現象”。目前，世界上一些國家的醫院逐步使用ISO9000族標準建立和實施質量管理體系，使醫院質量管理做到標準化。

2.4 卓越績效模式 為了使組織在激烈的市場競爭中立于不敗之地，越來越多的企業通過追求卓越績效來應對競爭的全球化，卓越績效模式應運而生。卓越績效模式是全面質量管理的一套實施細則，是對以往全面質量管理實踐的標準化、條理化和具體化。卓越績效模式為組織實施全面質量管理提供了一種更加有效的手段［8］。近年來，通過設立國家質量獎來提升企業的管理水平已成為許多國家強化和提高產業競爭力的重要途徑。除美國、日本、歐盟、加拿大等發達國家和地區外，許多新興的工業化國家和發展中國家也都設立和開展了國家質量獎。在全世界所有國家質量獎中，影響較大的有日本愛德華、戴明質量獎(Edward Deming prize)、美國馬爾科姆、波多里奇國家質量獎(Malcolm Baldrige award)和歐洲質量獎(European Quality award)，這三大世界質量獎被稱為卓越績效模式的創造者和經濟奇跡的助推器。1998年，美國醫療保健機構開始實施卓越績效管理準則。1999年，波多里奇國家質量獎啟動了醫療衛生和教育方面的獎項，任何盈利及非盈利提供醫療衛生服務的公共私人組織，包括醫院、衛生維護組織、護理機構、家庭健康診所、健康保險公司、醫療實驗室都有資格申獎。雖然直到2002年才有第一家醫療衛生組織獲獎，但參獎組織逐年增多。

3 中國質量管理發展歷程

中國政府歷來高度重視質量工作，先后于1992年、1999年和2007年召開了三次全國質量工作會議，針對當時的發展形勢提出了一系列政策措施。改革開放30年來，制定并實施了許多法律法規，使中國產品質量的總體水平得到穩步提高。1988年，我國消化吸收與借鑒ISO9000族標準，等效采用了1987版ISO9000族標準，即GB/T10300系列標準。2008年10月29日，國家質量監督檢驗總局和國家標準化管理委員會發布了2008版ISO9000族標準，并于2009年3月1日實施。2001年，我國啟動了全國質量獎的評審，起草了全國質量獎評審標準。2003年借鑒美國波多里奇國家質量獎——卓越績效模式標準，對全國質量獎評審標準進行了修訂。2004年8月30日，中國國家質監檢驗檢疫總局和國家標準化管理委員會參照美國《卓越績效準則》，頒發了GB/T19580《卓越績效評價準則》國家標準和GB/Z19579《卓越績效評價準則實施指南》標準化指導技術文件，并于2005年1月1日起在全國實施，使適合中國國情的“卓越績效模式”被確定下來。為了和《卓越績效評價準則》國家標準的提法相一致，2006年起，“全國質量管理獎”更名為“全國質量獎”，并采用《卓越績效評價準則》國家標準進行評獎。《卓越績效評價準則》注重一般性要求，而非具體的程序、管理工具和技術。ISO質量管理體系可以整合到組織的績效管理體系中，成為滿足要求的一個部分。

4 國外醫療組織卓越績效模式實踐

卓越績效模式作為世界上最有影響力的質量經營標準，其11項核心價值觀涵蓋了領導戰略、顧客與市場、資源、過程管理、測量、分析與改進以及經營結果等七方面內容。實施卓越績效模式，能為醫療衛生組織帶來治理系統、戰略決策、運行機制、經營績效等方面的顯著變化，提升綜合競爭力，成為行業“標桿”，并形成分享“最佳實踐”的交流環境，在醫療衛生相關機構和組織間建立合作關系。迄今為止，已有SSM醫療護理中心、圣魯克醫院、潘沙可拉教會醫院、羅伯特、伍德、約翰遜大學附屬漢密爾頓醫院等醫療組織獲得了醫療方面的獎項。如同幫助企業界一樣，波多里奇國家質量獎幫助醫療衛生組織提高績效，并提供一個交流的平臺，分享“最佳實踐”。

5 卓越績效模式在國內醫院的實踐

醫療機構是以提供無形服務為主、有形產品為輔的場所。醫療產品是與診斷、治療人類疾病基本相關的物品，主要包括藥品、醫療器材兩類，醫療產品通過醫療機構到達最終消費者。經濟全球化環境下，醫院領導應結合各自醫院的條件與狀況學習全面質量管理、IS09000、美國《醫院卓越績效評價準則》等先進的管理方法，把握中國醫療衛生政策的要求，把握人民群眾對基本醫療服務需求，把握醫療市場運行的客觀規律，把握醫院質量管理的節奏，在醫院管理實踐過程中總結醫院管理經驗，保持醫院不斷全面、協調、可持續發展。王曉明等［9］認為，獲得質量管理獎、通過質量管理體系認證、實現顧客滿意、得到上級主管部門表彰等，都不是醫院追求的最終目的。醫院追求的根本目的應是要具備實現、保持和不斷改進醫院總體績效的能力。張楷瑩［10］、董軍等［11］通過對當前醫院質量管理方法研究及應用的重點理論如ISO9000質量管理體系、六西格瑪管理模式、臨床路徑、基于JCI標準的質量管理體系等進行了分析后認為，醫院要達到什么樣的質量水準，應當從自身實際情況出發設定指標，并結合具體工作實踐，探索適合自身的發展道路。閆惠中［4］認為，中國的醫院質量管理上處于幼年時期，當前的主要任務是完善質量控制和統計質控。要在全面質量管理(TQM)指引下，在ISO9000規范下，努力牢固質量管理的基礎。對現代質量管理的新理論、新方法，不要照搬照抄，不求新奇，但求適用，創造出我們自己的質量管理模式。隨著我國醫療改革的不斷深入和醫療環境的變化，許多醫院包括較大型的醫院在經營上都面臨巨大的挑戰［12］。趙鵬圖［13］認為，《卓越績效評價準則》國家標準是按照我國國情修改制訂的，其強調的組織價值觀和卓越績效原則，具有普遍適用性，適合各種行業使用并取得效益，當然也完全適用于我國醫療機構。全面深入地學習和推行卓越績效管理模式，有助于醫院管理者開闊視野，拓寬思路，抓住關鍵工作，處理好利益關系，是在實行衛生部《醫院管理評價指南(2008版)》基礎上，在系統戰略管理方面的進一步強化和補充。高金武等［14］認為，卓越績效模式標準是一個成熟度標準，它不同于ISO9000標準。ISO9000標準主要目的是規范企業管理，建立以產品或服務為中心的質量管理體系，是國際認證認可中的合格評定標準。而卓越績效模式標準，強調質量.對組織績效的增值和貢獻，為組織提供了追求卓越績效的經營管理模式，同時強調戰略、績效結果和社會責任。特別是它用量化打分評價企業卓越經營的業績，為企業全方位地自我評價提供了很好的依據。它不僅可用于評獎，更可用于組織自我評價，指導企業尋找改進機會，追求卓越。作為醫療機構來說，在追求卓越的道路上要面向過程，基于過程概念、過程方法和過程管理PDCA循環，進行過程識別、過程要求確認、過程設計、過程實施和過程改進，不斷提高過程的效果、效率和敏捷牲，通過卓越過程創造卓越績效［15］。盡管全國質量獎評審標準比ISO9000族標準規定的質量管理體系要求要高得多，但也不是高不可攀。只有在前進過程中不斷完善醫療衛生服務質量管理體系，提高醫療衛生服務質量管理的業績和水平，才能獲得更大的效率和更高的效益。

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