阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者137例圍手術期問題分析及護理體會

譚雪萍 萬 靜

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是一種以睡眠過程中頻繁發生呼吸暫停或低通氣，并有血氧飽和度下降為特征的臨床綜合征。表現為上氣道塌陷堵塞引起的呼吸暫停和低通氣不足，具體指成人于7 h的夜間睡眠時間內，至少有30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時間至少10 s以上;睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎水平降低50%以上，并伴動脈血氧飽和度(SaO2)下降≥4%，或呼吸暫停低通氣指數(AHI)(即平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數)＞5。

OSAHS不僅多見于成年人，也是兒童的一種常見病，兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發病率為1%～3%[1]，由于產生OSAHS的解剖部位與耳鼻咽喉關系密切，多因耳鼻咽喉部慢性病變所引起，主要是由于扁桃體肥大或合并腺樣體肥大，典型的臨床表現為睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、睡眠不安等，患者往往首先就診于耳鼻咽喉—頭頸外科。臨床檢查中，患者睡眠監測顯示有呼吸暫停、低通氣和血氧飽和度下降，導致白天嗜睡、精神萎靡、記憶力減退，嚴重患兒可致生長發育遲緩、智能障礙及心理行為異常，并可有心肺功能不全。我科自2006年1月～2010年10月共收治OSAHS患者137例，經手術治療，患者癥狀明顯改善，現將圍手術期的護理體會報道如下。

1 一般資料

本組患者137例，男114例，女23例。年齡18～69歲。夜眠打鼾3～20年，加重1個月～5年。臨床表現為白天過度嗜睡，倦怠，注意力不集中，夜間不能安靜入睡，張口呼吸、呼吸暫停，不論白天夜間睡眠后都有高調鼾聲，診斷為OSAHS。診斷均經多導睡眠監測證實。手術種類:93例行懸雍垂腭咽成形術(含腭咽成形術和改良懸雍垂腭咽成形術)，31例行多部位手術(占腭咽成形術的27.7%)，11例單純行雙側扁桃體切除術，1例鼻中隔偏曲矯正，1例鼻中隔偏曲矯正聯合下鼻甲黏膜部分切除。

2 結果

本組治愈120例，癥狀明顯改善13例，效果欠佳4例，有效率97.1%。術前有心血管系統癥狀的患者中，24例高血壓、心絞痛、心律失常減輕。絕大部分患者隨訪3～6個月效果滿意。

3 圍手術期的問題總結及其應對策略

3.1 術前癥狀控制 當最低SaO2在36% ～64%之間或者AHI＞40時，屬于OSAHS重癥患者，即須進行癥狀控制。具體說來，OSAHS主要有打鼾、憋氣等癥狀，其發病原因亦有很多，比如遺傳、肥胖、內分泌疾病、代謝性疾病、生活習慣等，解剖性狹窄以及咽壁順應性增強亦是OSAHS的主要發病因素[2]。

3.1.1 特定體位 患者上呼吸道形態受到特定體位的影響是OSAHS癥狀加重的基礎[3]。呼吸道狹窄以及軟腭與舌根的后移、在舌后區還有咽側壁向中線的移位，在一定程度上說是由于屈頸平臥位所致。OSAHS通常伴有咽壁順應性增高，在患者睡眠肌肉松弛狀態下，其體位對上呼吸道的影響更為突出。因此，應該指導患者在睡眠時應去枕、低枕平臥或側臥。

3.1.2 肥胖及飲酒 肥胖將造成患者的舌體增大、頸粗、橫膈向下運動阻力。通常來說，舌體增大是由于過量的脂肪浸潤所致，使得其舌肌的肌張力減弱，同時雙側部分舌根組織向患者的舌后區上呼吸道內突出;頸粗則會增加氣道阻力。鎮靜安眠藥、飲酒等將導致上呼吸道咽壁順應性增加。因此，在健康教育時，護理人員應該指導患者合理飲食、加強鍛煉、切忌飲酒過量等，由于男性懸雍垂后區、咽后壁軟組織以及會厭后區咽側壁厚度明顯大于女性，故男性應當尤其注意[4]。

3.1.3 疲勞與受涼 疲勞、受涼均將會造成上呼吸道感染，導致癥狀加重以及手術延遲，應教育患者注意保暖和養成良好的生活習慣尤為重要。

3.2 術前健康宣教 大多數患者因缺乏醫學知識或出于經濟、時間等方面的考慮，對某些術前檢查不理解或是不想做，就此需要對患者耐心地做進一步解釋。一般診斷主要靠多導睡眠呼吸監測(PSG)、纖維鼻咽鏡以及上呼吸道CT掃描等。應該給患者解釋的內容主要有以下幾點:(1)PSG檢查是為了確定患者是否符合OSAHS，是否夜間睡眠紊亂，明確低氧血癥情況、病癥程度等。(2)纖維鼻咽鏡能夠動態地觀察阻塞部位。(3)阻塞部位以下的上呼吸道由于受到較強的呼吸道負壓作用，通常表現為上呼吸道狹窄，而且隨睡眠深度與上呼吸道阻塞長度的增加，患者阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)發作的持續時間延長，上呼吸道CT掃描則顯示為多部位的同時阻塞。通過上呼吸道CT掃描對OSAHS患者進行術前定位診斷，以及對OSAHS患者給予針對性的手術治療，能夠顯著提高OSAHS手術治療的臨床有效率。

3.3 合并癥的控制

3.3.1 糖尿病 應使患者的血糖控制在10 mmol/L以下，并指導患者注意合理飲食，適當運動，避免感染。

3.3.2 高血壓 據統計，OSAHS是導致患者高血壓的獨立因素之一。OSAHS重癥患者常伴有高血壓，將可能造成術中出血和心腦血管意外，患者通常在加重后患病，本組137例患者中即有14例。所以，必須控制血壓，既要嚴格監測血壓，又要指導患者飲食切忌過咸、過飽，低流量吸氧，減少刺激，右側臥位，堅持用藥，勞逸結合，戒煙戒酒，勿服安眠藥。

3.3.3 冠心病 由于呼吸道的前后徑或橫截面積在直立位時大于平臥位，OSAHS患者的呼吸紊亂指數在60°半坐位睡眠時顯著低于平臥位，最低血氧飽和度則顯著高于平臥位。所以，有必要建議和鼓勵患者半坐位或者下床走動，這樣能夠有效控制癥狀以降低心率。

3.3.4 貧血 因血紅蛋白過低而不耐受手術，故由缺鐵引起貧血的患者需調整飲食。

3.4 術式的選擇 傳統腭咽成形術治療的臨床有效率大約50%，所以還需要根據阻塞部位再給予其他相應的輔助手術治療，如舌骨懸吊術(HS)、下鼻甲黏膜部分切除、鼻中隔偏曲矯正、下頜骨截骨前移等。通常情況下，OSAHS患者的阻塞部位不止一處，患者對術式的選擇也往往會游移不定，因此需要對患者充分說明與解釋各種術式可能面臨的問題，以此協助患者進行決擇。

3.5 心理護理 術前需要與患者親切地溝通和交往，將與該疾病相關的基本醫學知識、手術治療目的、手術操作的基本過程、術中可能會出現的情況、患者配合手術的程度及其重要性等均告知患者，使其了解手術，減輕其對手術的恐懼感與憂慮，增強患者對手術成功的安全感和可信性。同時，向患者家屬仔細說明術后可能出現的效果不佳、吞咽反流、發音改變等不良情況，并且對患者及其家屬的疑問，耐心地給予合理解答，盡量避免引起患者不必要的心理負擔。

3.6 疼痛處理 在評估患者術后疼痛程度的同時，還需要向其解釋這樣的疼痛通常會持續7 d，由重到輕，慢慢緩解。由于上呼吸道受鎮痛劑影響，其肌肉會變得松馳，繼而加重憋氣和鼾癥，故須慎用鎮痛劑。建議患者多飲冰水或者口含冰塊，或者用溫度為5～10℃的敷袋冷敷頸部，但切忌冷敷袋太重，以避免頸部有窒息感。術后2 d指導患者積極做張閉口活動以及咀嚼動作，以促進其術后疼痛的緩解。若患者對疼痛極其敏感，則可以應用鎮痛泵持續泵入小劑量鎮痛劑以減輕疼痛。

3.6.1 鼻腔疼痛 鼻腔疼痛可能是由于鼻腔填塞、充血腫脹、出血或者后期鼻腔干燥等引起，它還可能導致反射性頭暈、頭部脹痛。故應該給予患者充分解釋，緩解其緊張情緒。

3.6.2 咽痛 手術當天或者術后1 d通常會出現咽痛、口干癥狀，且吞咽時加重，故需告知患者實際情況，使其做好心理準備。術后6 h鼓勵患者進流質飲食，減少補液，補充能量、防止脫水。經常漱口，減少食物殘留，減輕對創面的刺激。術后2 d，鼓勵患者正常講話，促進血液循環以及減輕痙攣，防止黏連。

3.6.3 尿道疼痛 術中導尿、尿道水腫會導致患者下腹不適、排尿困難和尿道疼痛。無藥物過敏史者可以采用利寧凝膠尿道口外涂或者擠入尿道內少許，以此緩解疼痛。

3.6.4 其他 心前區不適者給予吸氧與半坐位。由麻醉引起的周身感不適，可向患者解釋并告知其調整體位。

3.7 出血 嚴密觀察患者痰中是否含鮮血，若有少量鮮血滲出，則采用口潔液或者雙氧水含漱。由于痰較多、黏稠以及吸痰造成的出血，則鼓勵患者漱口和飲水。為了避免術區出血，術后當天不可勉強進食;為了防止偽膜脫落出血，切忌過早進普食。術中患者如果有吞咽血，術后則應該刺激胃嘔吐咖啡樣胃內容物，以此協助患者處理并給予解釋與安慰。

3.8 反流 7 d內飲水嗆咳現象最為嚴重，患者可以通過練習自行緩解，或者可以指導患者吞咽時伸直頸部，促進吞咽全部完成，如果這樣將不必小口吞咽，還可以降低嗆入鼻腔或氣管的危險。若氣管切開患者嗆咳，因置鼻飼管通常不耐受，則應指導患者吞咽時堵管。

3.9 感染 由于患者受涼感冒或術中誤吸，可在術后3～5 d引起發熱或咳嗽，應鼓勵其多飲水，并且協助叩背排痰。本組有1例患者術后1 d體溫37.5℃，其口咽黏膜充血水腫，持續霧化吸入且加強保暖，患者病情終有好轉;本組另外有1例患者，術后3 d咳嗽、少量咳痰，其術區還有輕度腫脹，鼓勵患者漱口，服用止咳糖漿后，其癥狀得到控制。術后應減少陪護人員與親友探視，防止交叉感染[5]。

3.10 呼吸困難 術后24 h患者常出現呼吸困難癥狀，嚴重者可窒息身亡。因此，必須向患者說明情況，且經常巡視患者。若患者的術腔充血水腫或者喉頭水腫，則采用地塞米松霧化吸入或靜滴予以治療。鼻腔填塞后需要張口呼吸，容易造成舌后墜，患者未完全清醒時需要專人護理，協助患者牽拉舌前部與側臥，必要時還要放置口咽通氣管。本組1例患者因其舌骨懸吊、頸部腫脹，故在術后15 h氣管切開脫管，并且重新置管，患者轉危為安。痰多、凝血塊多的患者，若咳出困難、堵塞口咽腔時則需要慎重吸痰，即吸痰時應給予半坐位，從而改善呼吸[6]。

4 小結

通常來說，在睡眠時由于上呼吸道塌陷阻塞所導致的呼吸暫停以及通氣不足稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，它常伴有血氧飽和度下降、睡眠結構紊亂、打鼾等病癥，嚴重地影響了患者的工作與生活，并且極易導致肺動脈高壓、肺心病、體循環高血壓、心律紊亂和冠心病等心血管疾病，甚至會導致夜間心源性或窒息性猝死。在本組研究的137例行腭咽成形術的OSAHS患者中，均做到了規范的心理護理、嚴謹的呼吸監測;做到了手術部位出血、心腦血管意外、上呼吸道梗阻等并發癥發生情況的嚴密觀察與及時處理;做到了細心的疼痛護理、科學的出院指導，最終使患者的臨床治療總有效率提高到97.1%，值得推廣應用。

[1]趙鵬軍.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停并發癥的研究進展[J].國外醫學兒科學分冊，2001，28(4):194 －200.

[2]李樹華，石洪金，趙海濤，等.上呼吸道形態功能與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征關系的病例對照研究[J].中華結核和呼吸雜志，2002，25(7):417 －420.

[3]李樹華，石洪金，暴繼敏，等.體位對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上呼吸道形態的影響[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18(12):737 －738.

[4]李樹華，石洪金，曲 勝，等.性別和年齡對正常成人上呼吸道形態和咽壁順應性的影響[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10(12):367 －368.

[5]文 琴，嵇學智.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者圍術期監護[J].解放軍護理雜志，2003，20(6):51 －52.

[6]杜 偉，潘 慧.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征圍術期的監護進展[J].解放軍護理雜志，2003，20(9):54 －55.