老年高血壓腦出血患者的臨床護理

范少華 宋明浩

腦血管病是老年人常見病及多發病，而腦血管意外是導致老年人病殘及死亡的最常見的疾病之一[1]。老年人由于多合并腦萎縮及其他臟器功能的減退，早期缺乏明確的臨床表現，病程中易出現并發癥，使得患者預后不良。我院自2006年2月～2010年8月共收治老年高血壓腦出血患者53例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者53例，男28例，女25例。年齡60～85歲，平均66.7歲。既往有高血壓病史47例，糖尿病4例，無明顯誘發因素2例。其中有腦梗死病史6例。意識障礙為主要臨床表現者41例，肢體偏癱者9例，肢體麻木者3例。53例患者發病后皆有血壓急劇升高。頭顱CT檢查:基底節出血21例，大腦半球出血10例，丘腦出血7例，腦干出血4例，小腦半球出血6例，原發性側腦室出血5例。其中基底節及丘腦出血破入腦室8例。

1.2 納入標準 (1)年齡＞60歲。(2)頭顱CT檢查證實腦出血。(3)符合中華醫學會全國第四次腦血管病學術會議各類腦血管病診斷要點[2]。

1.3 治療方法 53例患者中行手術治療39例，其中骨瓣開顱25例，骨窗開顱9例，側腦室外引流術5例，同時行氣管切開術13例;保守治療14例。手術后及保守治療患者給予止血、脫水、營養腦細胞、抗感染、營養支持、應用納洛酮、鈣離子拮抗劑及自由基清除劑治療，18例患者給予人工冬眠+亞低溫治療。

2 結果

本組患者并發肺部細菌感染22例，呼吸衰竭5例，心力衰竭3例，上消化道出血9例，腎功能衰竭2例，術后并發顱內感染1例。預后按格拉斯哥結果分級(Glasgow Outcome Scale，GOS)和患者出院6個月后日常生活活動(Activtis of daily living，ADL)[3]能力進行評估。GOS:Ⅰ級 15 例，Ⅱ級 2例，Ⅲ級9例，Ⅳ級21例，Ⅴ級6例;ADL:Ⅰ級10例，Ⅱ級9例，Ⅲ級10例，Ⅳ級7例，Ⅴ級2例，死亡15例。

3 討論

老年高血壓腦出血患者臨床表現以意識障礙為主，顱內高壓癥不明顯，早期臨床表現不明顯易出現并發癥，導致較高病殘率及死亡率，所以臨床監護及護理任務重。通過對本組臨床資料的分析總結，我們體會如下。

3.1 生命體征的監護 呼吸道管理非常重要，由于意識障礙的患者已喪失自動清除呼吸道異物的能力，加之腦出血引發的高顱壓、反射性嘔吐，易造成患者的窒息，導致吸入性肺炎，甚至死亡。所以，首先應保持呼吸道通暢，可放置口咽通氣管，對于誤吸較重導致患者呼吸困難、血氧飽和度進行性下降的患者，給予氣管插管或氣管切開，并清除呼吸道誤吸物，給予氧療。老年高血壓腦出血患者由于存在多年的高血壓，加上腦出血導致的高顱壓反射性使血壓進一步升高，而超高的血壓又會導致腦出血加重，波動的血壓是導致再出血的主要因素[4]，所以，血壓的調節關系到患者的預后，適當的降低血壓能夠改善患者的預后[5]。當血壓＞200/110 mmHg時，可給予緩慢降血壓治療;血壓170～200/100～110 mmHg時先給予脫水劑，根據血壓的變化決定是否應用降壓藥物;血壓＜165/95 mmHg時不需要降血壓治療。降壓藥物應選擇作用快、半衰期短的藥物(硝普鈉)，慎用鈣離子拮抗劑(硝苯地平)，降壓過程要平穩緩慢，避免平均動脈壓下降超過20%，以免影響腦灌注壓[6]。

3.2 意識和瞳孔的觀察 意識狀態的評估是判定患者病情輕重及手術指征的重要參考指標，腦出血量大，對腦干形成擠壓，使大腦皮質和腦干網狀結構的功能受到損害，導致患者出現意識障礙。目前臨床上普遍采用格拉斯哥昏迷指數評分法(GCS)對患者進行評估。瞳孔受動眼神經支配，所以，瞳孔的改變可以反映損傷的部位，并能夠反映患者的病情危重性，如:意識障礙的患者出現一側瞳孔進行性散大，說明有小腦幕切跡疝出現;橋腦病變時雙側瞳孔呈針尖樣改變;雙側瞳孔散大，患者深昏迷，呼吸節律改變，表示患者出現枕骨大孔疝。

3.3 顱內壓的監護 顱內壓增高是導致患者死亡的主要原因之一。由于老年人多存在腦萎縮，顱內的代償空間加大，所以，老年人高血壓腦出血引發的高顱壓發生時間較遲，增高幅度沒有其他年齡段高。對于保守治療的患者我們采用NIP－200型閃光視覺誘發電位無創顱內壓監測儀進行顱內壓監測，能夠快速、準確、客觀判斷顱內壓的變化[7]。手術治療的患者，我們采用CAMINO MPM－1型多參數顱內壓監護儀進行顱內壓監測，首次監測時，要先將Camino讀數調零，經常檢查光纖，防止過度彎曲及扭轉。顱內壓＞14.7～20 mmHg時為異常，顱內壓＞40 mmHg時為嚴重高顱壓[8]。顱內壓監測可以指導治療方法的選擇，指導脫水藥物的劑量，防止大劑量脫水劑導致顱內壓過低的情況發生，要保持腦灌注壓＞70 mmHg，以防影響腦的血流灌注。

3.4 心功能的監護 老年人的心功能多存在代償功能不足的狀況，加上腦出血后患者體內兒茶酚胺合成過多，引發冠狀血管收縮，導致心肌缺血、心律失常，甚至心力衰竭，所以持續心電監護、定期心肌酶譜檢查能夠早期發現、早期治療及防止腦－心綜合征的出現。中心靜脈壓(CVP)的監護可以指導補液量及監測心功能，防止補液過多、過快導致心力衰竭的發生。每日穿刺點換藥，每8 h用肝素生理鹽水沖管以防止導管堵塞。

3.5 冬眠及亞低溫的監護 冬眠及亞低溫治療可以鎮靜催眠、改善心肺功能、改善微循環、降溫及穩定內環境。我院采用HGT－200型亞低溫治療儀+冬眠Ⅰ號藥物治療。冬眠期間要密切觀察防止循環衰竭和呼吸心跳驟停的發生，2 h翻身1次，下肢穿彈力襪，注意肢體的按摩，防止凍傷、壓瘡及深靜脈血栓形成。

3.6 胃腸道管理及營養支持 在應激狀態下，容易出現消化道糜爛、出血，所以早期應給予H2受體拮抗劑。神志清楚的患者早期給予流質飲食;意識障礙的患者早期留置胃管，給予胃腸道內營養+靜脈營養?；颊叩臓I養狀況直接影響腦卒中的結局[9]。每4 h給予200 ml高熱量、高蛋白質、高維生素的食物，鼻飼前后用36～38℃生理鹽水沖管防止胃管堵塞，每月更換1次胃管。用力大便會導致腦出血加重或再出血，所以保持大便通暢很重要，給予軟化大便的食物及藥物，排便時給予開塞露，禁用刺激性排便藥物。

3.7 心理護理 老年人對疾病的恐懼心理及其子女的擔心，會使患者及子女產生煩躁的心理，對患者的治療、護理與康復非常不利。因此，心理護理要貫徹在整個治療護理中，向患者及家屬說明患者的病情及其演變過程、可能出現的并發癥及風險、預后可能出現的變數，從而使患者及家屬了解疾病的全過程及可能出現的風險，積極配合臨床治療及護理，且家屬的支持對患者的疾病恢復十分重要[10]。

總之，老年高血壓腦出血患者早期臨床表現不明顯，易延誤就醫，并發癥多，治療及護理任務重。臨床醫護人員要以高度的責任心、精湛的醫療護理技術為廣大老年患者提供優質的服務。

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