外固定支架骨搬移治療脛骨骨髓炎及骨腫瘤術后骨缺損患者的護理

張杜娟 穆 紅 李 俊

骨搬移是將正常部位的骨截斷，通過每天延長1 mm的速度搬移活性骨塊以治療骨缺損，恢復缺血組織的血供。骨髓炎及骨腫瘤徹底病灶清除術后，修復骨缺損，恢復肢體功能，是現今骨科的疑難問題，同時又伴有局部大片軟組織瘢痕，肢體短縮等并發癥，效果不佳，遷延日久，患者忍受極大的痛苦。我科自2008年1月～2010年9月應用外固定支架骨搬移治療此類患者10例，取得滿意效果，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患者，男7例，女3例。年齡36～58歲，平均47歲。8例為外傷致脛骨慢性骨髓炎，2例為脛骨上巨大骨腫瘤。均為病灶清除術后脛骨缺損。此前患部均接受過手術，最多經歷6次手術。骨感染時間最短2個月，最長8年。骨缺損5～20 cm，平均10 cm。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 先做病灶清除:將壞死硬化或骨腫瘤處骨段清除，斷端出現血運。清除壞死組織，創口敞開油紗填塞后上外固定架。安裝外固定搬移架，使用雙桿外固定搬移架，在脛骨平臺下與踝穴上2 cm處分別水平自外向內各打入2枚4 mm骨圓針，間距2 cm，確定搬移骨圓針的位置，分別固定在雙桿搬移架上。截骨:根據骨缺損長度及位置，確定截骨位置，切開皮膚及皮下組織，完整剝離骨膜，使用擺鋸截骨，保護骨膜，術中C型臂透視確定截骨完全，縫合骨膜、皮膚。截骨時需將感染創面用無菌敷料包扎，術后開放換藥。

1.2.2 骨搬移術 基本原則是通過外固定器對損傷或骨缺損的肢體提供支持，完成矯形、撐開或壓縮，然后截斷骨缺損或骨不連上下端的一段活骨，利用可移動的外固定裝置將活的一段骨塊，按照既定的方向、合適的速度與頻率移動，搬移到預期的部位，移動骨塊逐漸與對應骨的殘端靠攏，在外固定器維持下最終使骨缺損修復，骨不連愈合。

1.3 結果 本組8例搬移骨塊與骨端愈合，延長部愈合良好;2例搬移后出現搬移骨塊與骨端延遲愈合，但延長部愈合良好，不愈合處二期做植骨術后達到骨愈合。骨缺損部位合攏時間為50～203 d，平均104 d;軟組織缺損愈合時間為26～84 d，平均60 d。外固定時間11個月左右。本組病例經骨搬移方法治療后，膝關節活動度均在90°以上，治療過程中借助支具下地行走，生活自理，其中1例患者由于脛前肌和伸趾肌缺損足下垂，在搬移同時，由附加器械將踝關節恢復至90°位置固定，并行跟腱延長術予以矯正。本組病例未出現神經、血管的損傷及患肢功能障礙等并發癥。

2 護理

2.1 術前護理 患者病程長，有的患者經歷了多次手術，效果不佳，且手術費用已經花銷很大，情緒不穩定，對手術治療及護理效果期望值很高。我們要深入病房細致耐心的做好解釋工作，向患者和家屬介紹骨搬移手術與其他手術的差異及成功病例。說明骨搬移術是現在治療骨缺損最有效的手術方法，講明其優點:同期修復骨、皮膚缺損;同時恢復肢體長度;微創手術，損傷小;療效確切，不易復發。向患者詳細介紹并講解術后的注意事項，取得其理解和配合，并做好長時間治療的心理準備，備好抬高、固定患肢的枕墊，以及足下垂的支架或托板，為術后回病房做好充分準備。

2.2 術后護理

2.2.1 體位及疼痛護理 術后去枕平臥6 h，抬高患肢30°，放于準備好的枕墊上，以利靜脈回流，減輕腫脹，預防骨突處壓瘡[1]，密切觀察患者生命體征及切口滲出液情況，本組10例患者術后生命體征平穩，3例切口滲血，及時通知醫師并給予換藥。因切口疼痛無法入睡者要耐心安撫，給予聽音樂放松心情，仍無效者遵醫囑使用鎮痛藥，因此類患者病程較長，之前已經吃了很長時間的鎮痛藥，因此給予西樂葆0.2 g，q 12 h，以減少對胃的刺激。

2.2.2 骨搬移護理 一般于術后7～14 d開始，護士每天調整外固定架螺母，每日延長1 mm，每旋轉螺母1圈即1 mm，開始每天分為4次完成，若延長過快有造成骨不連的危險[2]。每日分次延長要做好護理記錄，以防遺忘延長，以備必要時查看。延長10 d后行X線拍片復查，根據拍片結果遵醫囑調整速度。開始時由醫護人員具體操作，給患者及家屬演示及說明操作步驟和目的，然后由醫護人員指導下讓患者或家屬操作，使其掌握延長步驟及方法，以便其出院后自己操作。本組10例患者在骨搬移過程中無意外發生。

2.2.3 功能鍛煉與術后康復 術后科學的康復對功能恢復很有必要[3]。向患者講清外固定架鍛煉的注意事項，包括外固定架的牢固性和保護外固定架的外形不扭曲。患者術后第1 d開始在床上進行股四頭肌和踝關節的靜力肌肉鍛煉，指導患者做踝關節的跖屈和背伸動作，開始每日3次，每次10 min，循序漸進，以防止靜脈血栓。膝關節行被動結合主動活動，早期蹬踏訓練，防止關節僵硬。術后1周可下床站立，但患肢不能負重，每次不超過5 min，每日3～5次，不宜時間過長，以免加重下肢的腫脹。術后3周軟組織愈合后，助力行走，墊高患足，預防馬蹄足及膝關節屈曲畸形，患肢可適當負重，直至完全負重。開始時行走時間稍短一些，5～10 min/次，2～3次/d，以后逐漸增加行走時間及次數，至30～40 min/次，4～6次/d，并結合做膝及踝關節的主動運動。早期下床時要有護理人員或家屬陪同保護，以防摔倒。出院后每日仍要堅持繼續帶架鍛煉。本組1例患者站立負重時，患肢出現紅紫，腫脹明顯，已告知此為正常現象，逐漸鍛煉，反復適應，即可減輕或消失。

2.3 并發癥的預防與護理

2.3.1 針道感染 針道感染是外固定的并發癥之一。本組患者從骨搬移開始，每日2次用75%乙醇清潔針道，如患者針孔周圍軟組織有滲液可適當增加清潔針道的次數，不可消毒后用紗布或棉球包扎堵塞針孔，而是要暴露針孔，保持針孔引流通暢和周圍皮膚干燥、清潔[4]。護士每天檢查鋼針松緊度，保持鋼針張力，保持針孔周圍清潔，暴露針孔。本組10例患者無嚴重感染發生，經治療后均痊愈。

2.3.2 遲延愈合和骨不連 骨端骨痂一般在術后3～5周出現，如此期無骨痂形成則為遲延愈合，如超過半年仍未長出骨痂，則稱為骨不連，此并發癥與延長過快和外固定架不穩定及營養不良有關。因此，在延長過程中要定期拍攝X線片，以隨時調整延長速度，并指導患者多食高熱量、高蛋白和高鈣食物，以增加機體抵抗力，加強營養，促進愈合。本組10例患者無骨不連發生。

2.3.3 肌肉關節攣縮 張力法則為生物組織受到緩慢、持續牽伸產生一定的張力，可刺激組織的再生和活躍生長，其生長方式同胎兒組織一致，均為相同的細胞有絲分裂，簡稱牽拉成骨技術或牽拉組織再生技術[5]。如果延長超過一定限度，則會出現肌肉組織再生失控，慢于骨再生而發生攣縮，出現關節畸形。脛骨延長則容易出現馬蹄足畸形，因此，術后功能鍛煉十分重要，要注意各個關節的屈伸鍛煉，注意被動牽伸鍛煉，嚴格按照要求定時定量鍛煉，以促進肌肉組織再生。本組出現肌肉攣縮3例，對其中1例較重的馬蹄足行跟腱延長術予以矯正，其余經功能鍛煉均恢復。

2.3.4 骨端早期融合 延長過程中截骨延長的部分在未達到目的之前即生成較多骨痂，使肢體功能受限，延長受阻，叫做早期融合。主要原因是截骨不全或延長速度過慢。因此本組在延長過程中每10 d行1次X線片檢查，復查骨端愈合情況，隨時調整速度確實保證1 mm/d的延長。本組無骨端早期融合，延長效果良好。

2.3.5 神經血管損傷 術后密切觀察患肢的皮膚感覺、關節活動、動脈搏動及末梢循環情況，發現異常及時采取措施，如足部發紺、蒼白、腫脹，可判斷為血管危象，首先去除肢體有無壓迫、包扎過緊等外部因素，及時報告醫師給予擴容，抬高患肢，嚴重時切開減壓。如足趾主動活動消失、疼痛劇烈、麻木、感覺異常，可判斷為神經危象，去除之前同樣外因，仍無改善應考慮減慢延長速度;如仍未見好轉，則停止延長，甚至適當短縮，通常可以緩解。本組延長后期有2例出現小腿延長段皮膚過緊、局部麻木，根據情況緩慢延長速度或停止延長10～15 d，并服用神經營養藥物1個月，情況好轉后再繼續延長，均獲痊愈。

2.3.6 出院指導 出院后加強營養，注意休息，適度加強患肢負重鍛煉，嚴格控制搬移速度，定期到醫院拍片復查，如遇不適及時到醫院檢查。

3 體會

雖然現代醫學水平已達到很高的水平，但骨髓炎或骨腫瘤術后骨缺損仍給廣大患者帶來極大的精神壓力和經濟負擔。外固定支架骨搬移治療骨髓炎或骨腫瘤術后骨缺損有肢體長度恢復良好、微創、損傷小、不易復發、費用低、并發癥少、并且有外固定支架對患肢進行強壓固定，從而有利于患者盡早下床活動，減少臥床時間，恢復機體的正常生理功能，提高生活質量。而且在術后及時準確地注意到患者的并發癥，明顯提高手術成功率，降低危險率。本組患者經我們細致耐心的護理，手術順利，恢復良好，效果滿意。

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[4]沈為民，于 葳，張秀麗，等.骨搬移術后外固定器針孔護理的新方法[J]中華護理雜志，2006，41(9):840.

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