主動脈夾層的急救與護(hù)理

張 萍

主動脈夾層(aortic dissection，AD)是各種原因造成的主動脈內(nèi)膜撕裂，血液沿著內(nèi)膜與中外層之間層面縱行剝離而形成夾層血腫，并向遠(yuǎn)端延伸，是一種嚴(yán)重的心血管急癥[1]。臨床上常出現(xiàn)胸、后背或(和)腹部劇烈疼痛、休克及壓迫癥狀，夾層動脈瘤向外膜撕裂則發(fā)生大出血，通常破入心包和胸腔，是致死的主要原因[2]。現(xiàn)將我院急診科2010年1～12月接診16例主動脈夾層患者的急救與護(hù)理措施報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者16例，男13例，女3例。年齡49～81歲，平均57.6歲。既往有高血壓病病史者14例，其中1例是肝癌介入術(shù)后引起的藥物性高血壓，有情緒激動等誘因5例，酗酒5例，無明顯誘因者3例;不明血壓者2例。吸煙者10例。16例患者中出現(xiàn)典型胸腹痛者有15例，1例僅有胸悶。主動脈夾層的另一典型癥狀是雙上肢血壓、脈搏不對稱，其中有8例出現(xiàn)。本組16例患者均為急診檢查主動脈增強(qiáng)CT后明確診斷為AD。

2 急救與護(hù)理

2.1 開通生命急救綠色通道 預(yù)檢分診如遇有明顯的撕裂狀胸痛伴有向腰、胸、背部放射痛的患者，立即開通生命急救綠色通道，及時(shí)安置到搶救室床位，監(jiān)測雙上肢血壓及脈搏，發(fā)現(xiàn)血壓異常高或雙上肢血壓、脈搏不對稱的患者應(yīng)高度懷疑是否有主動脈夾層的發(fā)生。護(hù)理人員5 min內(nèi)完成監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸、血氧飽和度，鼻導(dǎo)管吸氧4～6 L/min，常規(guī)使用淺靜脈留置針，在建立靜脈通道的同時(shí)采血標(biāo)本檢驗(yàn)血常規(guī)、血生化、心肌酶譜等，不但減少患者重復(fù)靜脈穿刺的痛苦，關(guān)鍵是節(jié)約了操作時(shí)間，保證急救藥物及時(shí)、順利使用。協(xié)助患者取舒適臥位，選擇動脈搏動良好的肢體監(jiān)測血壓，密切觀察生命體征、神志意識、尿量等變化，各種檢查能在床邊完成的盡量安排床旁，不宜多搬動患者，檢查結(jié)果限時(shí)報(bào)告，電腦系統(tǒng)自動上傳檢查檢驗(yàn)報(bào)告，為明確診斷提供有價(jià)值的資料。一旦確診，及時(shí)通知血管外科?？漆t(yī)師，必要時(shí)做好配血及術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 充分準(zhǔn)備落實(shí)安全轉(zhuǎn)運(yùn)措施 若患者生命體征穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師一起護(hù)送患者做必要的檢查，如CT、MRI，以進(jìn)一步確診，或及時(shí)轉(zhuǎn)入專科病房繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，通知檢查科室或?qū)？撇》孔龊媒哟郎?zhǔn)備，聯(lián)系專用電梯，準(zhǔn)備氧氣、急救箱、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、簡易呼吸囊、氣管插管、喉鏡、急救藥品等用物，向患方解釋檢查的必要性及轉(zhuǎn)運(yùn)的實(shí)施方案，取得患方的配合。轉(zhuǎn)送途中要使用床護(hù)欄，防止患者躁動而墜床，護(hù)送人員要觀察患者神志、面色、監(jiān)護(hù)儀上的生命體征，氧氣及靜脈通路是否通暢，重視患者主訴，安撫患者，盡量選擇平坦路面，避免振動和多次搬動，穩(wěn)抬輕放[3]，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，與相關(guān)科室認(rèn)真交接班，確?；颊甙踩?。

2.3 注重疼痛的評估與護(hù)理 疼痛是主動脈夾層最典型的臨床表現(xiàn)，是主動脈夾層發(fā)展的標(biāo)志[4]。疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進(jìn)展。疼痛一般沿著血管夾層分離的走向可放射至頭、頸、腹部、背部，累及腎動脈時(shí)可引起腰痛，疼痛突然加重提示血腫有破潰可能，疼痛突然減輕提示血腫破入血管腔，疼痛減輕后又反復(fù)出現(xiàn)提示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)張，疼痛緩解是夾層血腫停止擴(kuò)散和治療顯效的主要指標(biāo)。護(hù)理人員要重視患者主訴，重點(diǎn)評估疼痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間、程度、伴隨癥狀及使用止痛鎮(zhèn)靜藥后的效果等，做好護(hù)理記錄。要加強(qiáng)注意事項(xiàng)的宣教，叮囑患者絕對臥床休息，避免情緒激動，避免體位突然改變，不要在床上翻滾、拍打、按壓疼痛部位，指導(dǎo)患者床上大小便，盡量避免咳嗽、打噴嚏、大聲說笑，防止便秘，必要時(shí)給予潤腸通便，保持大便通暢，護(hù)理人員幫助患者完成所有活動。

2.4 重視生命體征的監(jiān)測 高血壓是主動脈夾層發(fā)生撕裂和進(jìn)展的主要原因，主動脈出現(xiàn)破裂時(shí)會出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)?shù)乃?，降低心肌收縮力，防止夾層進(jìn)一步發(fā)展是本病的重要治療環(huán)節(jié)。理想血壓應(yīng)控制在(110～120/60～70)mmHg，心率控制在60～70次/min，注意觀察生命體征，持續(xù)監(jiān)護(hù)心律、心率、呼吸、血壓，遵醫(yī)囑使用血管擴(kuò)張藥，視血壓調(diào)整劑量，觀察降壓效果。血壓不穩(wěn)定期間每10～15 min測量1次，穩(wěn)定后酌情延長測量時(shí)間，同時(shí)觀察神志、四肢末梢、尿量，如出現(xiàn)昏迷、肢體麻木、皮膚濕冷、尿量減少等變化要立即報(bào)告醫(yī)師處理。

2.5 藥物治療的觀察與護(hù)理 硝普鈉是主動脈夾層控制血壓的常用藥物，常規(guī)注射泵控制流速，避光使用，現(xiàn)配現(xiàn)用，4 h更換1次藥液。加強(qiáng)巡視，保證藥物持續(xù)、穩(wěn)定、順暢輸入，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，切忌血壓忽高忽低，注意觀察有無頭痛、惡心、嘔吐、精神錯(cuò)亂、震顫、嗜睡等氰化物中毒的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立即匯報(bào)醫(yī)師。主動脈夾層患者因疼痛難以忍受，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用嗎啡3～5 mg或抽取哌替啶50～100 mg等止痛劑，注意兩次用藥需間隔4～6 h，以防成癮，并嚴(yán)密觀察有無呼吸抑制現(xiàn)象。

2.6 心理疏導(dǎo) 主動脈夾層因突然發(fā)病，疼痛劇烈，加之對疾病知識、預(yù)后情況不了解，患者往往出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼、煩躁、甚至瀕死感，而此類患者往往有高血壓病史，疼痛不緩解會加劇不良情緒，或不配合，最常見的是導(dǎo)致血壓增高。針對這種情況，醫(yī)護(hù)人員要給予患者和家屬相應(yīng)的疏導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)、體貼，使用一些非語言溝通技巧，讓患者了解此病發(fā)生的原因、治療用藥的目的、必要檢查的意義及注意事項(xiàng)，以取得理解、支持與配合，提高治療依從性;對因?yàn)橘M(fèi)用不能及時(shí)到位的患者，也要在第一時(shí)間給予積極的救治，讓其感受到醫(yī)護(hù)人員的重視，穩(wěn)定情緒，同時(shí)將具體病情告知患方，調(diào)動患者家屬的積極性，共同參與治療護(hù)理。

3 結(jié)果

16例患者中，2例明確診斷后短時(shí)間內(nèi)在急診科搶救無效死亡，2例在急診科控制血壓和疼痛后由“120”轉(zhuǎn)外市治療，12例在控制血壓和疼痛后迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至血管外科病房，經(jīng)手術(shù)治療后治愈出院。

4 討論

主動脈夾層的特點(diǎn)是起病急、發(fā)展快，誤診率、病死率高，一旦破裂搶救非常困難。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，對該病能做到早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)。我科護(hù)理人員非常重視胸腹疼痛的患者，對本病特征有較充分認(rèn)識，一般接診時(shí)常規(guī)監(jiān)測雙上肢的血壓與脈搏，為醫(yī)師診斷提供第一手資料。因此，要正確認(rèn)識本病的嚴(yán)重程度，觀察病情時(shí)需要做到及時(shí)、仔細(xì)、認(rèn)真，熟練掌握急救和護(hù)理程序，及時(shí)準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，實(shí)施有效的護(hù)理措施。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員要樹立“生命至上”的理念，急診患者來院急，不能因?yàn)橘M(fèi)用問題延誤檢查治療，在搶救過程中各部門要緊密銜接，確保生命急救通道暢通無阻，為搶救贏得時(shí)機(jī)，對改善主動脈夾層患者的預(yù)后有重要意義。

[1]辛蘭芬，馬 蕾.1例腹主動脈夾層的整體護(hù)理[J].黑龍江護(hù)理雜志，2000，6(6):59 －60.

[2]徐宏耀，吳 信主編.心臟外科監(jiān)護(hù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:145.

[3]仲玉琴.31例主動脈夾層藥物保守治療的護(hù)理體會[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007，3(3):44 －46.

[4]李轉(zhuǎn)珍，賈素玲，李春燕，等.主動脈夾層覆膜支架植入術(shù)圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2005，20(13):72 －73.